miércoles, 29 de agosto de 2007

OBSTRUCCION INTESTINAL

OBSTRUCCION INTESTINAL

La O.I. dentro de los cuadros clínicos de ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO representan todos aquellos que se caracterizan por obstrucción ó bloqueo intestinal.
Es importante recordar a todos aquellos médicos que nos antecedieron e hicieron posible la investigación de la Obstrucción Intestinal tal y como la conocemos en la actualidad:
  • PRAXAGORE ( 350 aC ) - Realiza la primera operación de Obstrucción Intestinal.
  • FRANCO ( 1561 ) - Realiza la primera Operación de Hernia Estrangulada.
  • LITTRE ( 1710 ) – Colostomía para Carcinoma Obstructivo.
  • PILLORE ( 1776 ) – Realiza por primera vez la resección del Ciego.
  • FREDERICK ( 1884 ) – Orienta las bases patologicas, el diagnóstico y terapeútica de la OI.
  • En 1920 : se inicio uso de Rx.
  • En 1930 : Uso de SNG y Naso - yeyunales.
  • Entre 1940 - 1950 se inicia el uso de antibioticoterapia en los casos de OI.


I. DEFINICION
La obstrucción intestinal es considerada como la detención total o parcial del tránsito intestinal en su progresión normal o aboral del contenido intestinal hacia el ano. Generalmente debido a una causa mecánica ó anatómica. Es importante establecer que etimológicamente el termino de Obstrucción Intestinal nos indicaría que existe un cierto pasaje o cierto flanqueo del tránsito intestinal, pero no un cierre completo y total de la luz intestinal; pero cuando hablamos de una Oclusión Intestinal nos estamos referiendo a un cierre completo y total de la luz intestinal.

EPIDEMIOLOGIA

  • La OI representa del 3 - 20 % de todas las admisiones en cirugía.
  • Representa la segunda causa mas común de ingreso a Cirugía de Emergencia después de los cuadros de Apendicitis Aguda y sus complicaciones.
  • Las Bridas y Adherencias son la causa más común de OI en el Intestino Delgado.
  • El Carcinoma es la causa más común de OI del Intestino Grueso.

II. CLASIFICACION

1.- Clasificacion Patológica: podemos clasificarla en Obstrucción Intestinal Simple y Obstrucción Intestinal con Estrangulación.

  • Obstrucción Intestinal Simple: se caracteriza porque existe única y exclusivamente compromiso del tránsito intestinal.
  • Obstrucción con Estrangulación: en este caso ademas de estar comprometido el tránsito intestinal se encuenta comprometida la circulación sanguinea del segmento intestinal afectado. Por lo que frecuentemente podemos encontrar en la exploración quirúrgica isquemia o gangrena del segmento afectado.

2.- Clasificación Embriológica:

  • OI Alta: compromete Estómago y Duodeno.
  • OI Media: compromete Yeyuno, Ileón y Colon derecho.
  • OI Baja: compromete Colon Izquierdo, Sigmoides y recto.

3.- Clasificación Clínica:

  • Obstrucción Mecánica y/o Ileo Mecánico y/o Ileo Dinámico.
  • Ileo Funcional y/o Ileo Paralítico y/o Ileo Adinámico.
  • Ileo Espástico.

4.- Aunque muchos autores en la actualidad nieguen el termino de Sub - Oclusión Intestinal es una realidad que enfrentamos cotidianamente en cualquier servicio de Emergencia al ver a un paciente con el abdomen distendido, que elimina flatos escasamente y con ruidos hidroaéreos presentes pero escasos. Este tipo de paciente debe ser tratado médicamente en forma adecuada por 24 - 48 horas hasta llegar a un diagnóstico certero, de no ser así debemos considerarlo como una obstrucción intestinal.

  • Obstrucción Intestinal Mecánica: cuando existe una causa real orgánica, física etc. que puede ser de origen intraluminal (Ej. fecaloma), intramural (Ej. cancer) o por compresión extrinseca (Ej Quiste ovario).

  • Ileo Paralítico ó Ileo Funcional: cuando existe una falla funcional en la progresión del tránsito intestinal.
    - Es un fenómeno complejo que depende de factores neuronales, humorales o metabolicos.
    - En este caso la dificultad al tránsito intestinal se presenta por ausencia del peristaltismo.
    - La gran distensión hace que las asas se acoden lo cual agrega otro factor mas a la obstrucción intestinal.
    El Ileo Paralítico puede ser localizado o difuso, es asi que consideramos:
  1. Ileo Panintestinal: cuando el Ileo compromete todo el aparato digestivo.
  2. Gastroparesia: cuando el Ileo compromete al estómago.
  3. Asa Centinela: cuando el Ileo compromete una region segmentaria del intestino delgado.
  4. Pseudo Obstrucción Segmentaria del Colon: cuando el Ileo compromete una parte del Colon.
  5. Mega Colon: cuando el Ileo compromete todo el colon.
  6. Ileo Post Oparatorio: es el Ileo que sigue a una intervención quirúrgica - anestesia general.
  • Ileo Espástico: La dificultad al tránsito intestinal es producida por un "espasmo intestinal", el cual rara vez se observa en forma pura. Es provocado por factores neurogénicos por irritación nerviosa y transmitido por vía refleja. Se observa en intoxicación por plomo, por leche, por helados y en algunos tipos de intoxicación alimenticia. Muchos cirujanos han dejado de lado este tipo de patología porque es extremadamente rara su presentación, yo personalmente solo he tenido la oportunidad de observarlo en un caso de intoxicación por plomo .

III.- MORTALIDAD

En la actualidad ha disminuido entre 6 - 8 % de los casos, cifra bastante alta reportada en múltiples estudios si consideramos:

  • Mejor conocimiento de la fisiopatología.
  • Progreso de los métodos diagnósticos: Radiografía, Ecografia, TAC, RMN etc.
  • Uso de Sondas de Intubación Gastro - Intestinal.
  • Perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas tanto del punto de vista convencional como laparoscópico.
  • Evolución de los metodos anestesiológicos.
  • Evolución de la antibioticoterapia.

IV.- ETIOLOGIA:

Las causas de obstrucción intestinal corresponden en el 80 % de los casos a causas en el Intestino Delgado y solo un 20 % corresponden a casos en el Intestino Grueso. Hay que considerar que en las diferentes estadísticas mundiales la primera causa de Obstrucción Intestinal son las bridas y adherencias peritoneales a nivel del intestino delgado y las hernias complicadas la segunda. También consideramos el ileo biliar como causa relativamente frecuente de obstrucción, especialmente en mujeres mayores. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada, los vólvulos y las hernias.

CAUSAS DE OBSTRUCCION MECANICA DEL INTESTINO DELGADO

  • Por estenosis ó disminucion de la luz intestinal:
    - Congénitas: atresias, estenosis, ano imperforado, etc.
    - Adquiridas: enteritis específicas o inespecífica, actínica, diverticulitis.
    - Traumáticas.
    - Vasculares.
    - Neoplásicas.
  • Por lesiones extrínsecas del intestino:
    - Bridas y Adherencias: Inflamatorias, congénitas, neoplásicas - Hernias Externas - Hernia Internas. - Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, etc. - Compresión Extrinseca - Vólvulos - Intussucepción.
  • Por obstrucción de la luz intestinal: cálculos biliares (Ileo Biliar), cuerpos extraños, bezoares, parásitos, fecalomas, TBC granulomatosa, otros.
  • Por lesiones de la pared intestinal: Proceso inflamatorio - Hematoma - Diverticulitis - Neoplasia.
  • Misceláneas

CAUSAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL EN EL INTESTINO DELGADO

BRIDAS Y ADHERENCIAS: ya sean inflamatorias, congénitas ó neoplásicas. Son responsables de mas de una tercera parte de los casos de obstrucción intestinal en el intestino delgado.

Diferentes estudios presentados a nivel nacional y mundial han demostrado categoricamente que en mas del 80 % de los casos de obstrucción intestinal del intestino delgado corresponden a bridas y adherencias, hernias complicadas y neoplasias.



Las bridas y las adherencias son tejidos fibrosos ó laxos, son de diferente grosor y tamaño; y pueden ser Entero - Entérico, Entero - Parietales, Entero - Viscerales, Parieto Viscerales. En el caso de las bridas estas frecuentemente poseen vasos sanguineos. La presencia de esta patología produce una serie de síntomas y complicaciones médicas y quirúrgicas. Se estima que las bridas y adherencias se presentan en mas del 70 % de los pacientes que han sido sometidos a cualquier tipo de cirugía ya sea convencional o laparoscópica. Del punto de vista quirúrgico la liberación de bridas y adherencias se denomina "adherenciolisis".

HERNIAS EXTERNAS

Esta patología corresponde a a proximadamente una tercera parte de los casos como causa de obstrucción intestinal cuando se complican con extrangulación o incarcelación. Es importante tener en consideración cuando examinamos a un paciente que presenta distensión abdominal que nos muestre el abdomen completamente descubierto inclusive hasta el tercio superior de los muslos con la finalidad de descartar posibles hernias complicadas especialmente en las zonas inguinales y crurales. Sabemos que en los pacientes obesos puede pasar desapercibida una hernia inguinal incarcelada o estrangulada por el gran paniculo adiposo que nos puede confundir con ganglios. Es de especial cuidado las pacientes ancianas y con distensión abdominal en las cuales se pueden presentar en las zonas crurales o femorales las denominadas "Hernias de Ritcher" o también llamadas "Hernias por Pellizcamento".

Hernia de Mayds o en W en la zona inguinal comprometiendo asa ileal.



Obstrucción Intestinal en paciente post - operada de Hernia Inguinal Derecha.







En este caso se trata de una paciente con Eventración Estrangulada. Notese en la foto el compromiso isquémico del asa intestinal.

En esta TAC se visualiza una hernia inguinal incarcelada.

VOLVULO DE INTESTINO DELGADO: el mecanismo de torción o vólvulo de yeyuno - ileon va a dar lugar a un síndrome de oclusión aguda con producción de lesiones vasculares, linfáticas y nerviosas del tipo irreversible tanto en el intestino como en el mesenterio. El grado de torción del asa intestinal varía entre los 90º y 360 º y las lesiones estarán en relación con la importancia de la interrupción circulatoria producida por el vólvulo. En este caso se produce rotación de las asas intestinales alrededor de un punto fijo como consecuencia de anomalias congénitas o bridas - adherencias adquiridas. El inicio de la obstrucción es sumamente brusco y la estrangulación se desarrolla con suma rapidéz. En el caso de los lactantes la "malrotación intestinal" es una causa frecuente de vólvulo.

INVAGINACION - INTUSSUCEPCION: es la penetración de un asa intestinal en otra asa adyacente.

  • La forma más frecuente de invaginación es la Descendente o Anterógrada es decir cuando la porción proximal del intestino penetra en la porción distal.
  • También existe una forma Ascendente o Retrógrada es decir cuando la porción distal del intestino penetra en la porción proximal.

Un ejemplo clásico de invaginación retrógrada lo constituye el ingreso del intestino delgado al estómago complicando una gastroenteroanastomosis.

La Invaginación es un tipo de patología bastante infrecuente que se presente en adultos, pero cuando se presenta la causa generalmente es un "polipo" ó alguna lesión intraluminal. Por el contrario en loa niños no requiere de lesion orgánica alguna y el sindrome característico es : dolor cólico, masa palpable abdominal y sangre por el recto.

Invaginación con el típico "Signo de Salchicha" mediante TAC.

Invaginacion con el "Signo del Bull ó Tiro al Blanco"

HERNIAS INTERNAS: Son aquellas hernias cuyo orificio herniario se haya en la cavidad abdominal, las mismas no hacen prominencia al exterior. Los orificios herniarios verdaderos estan constituidos en su mayor parte como consecuencia de malformaciones congénitas.

Son bastante frecuentes las Hernia Internas a través del:

  • Hiato de Winslow.
  • Orificio Obturador.
  • Fosita de Treitz..
  • Fosita Cecal.
  • Sindrome de Chailaditi.
  • Ojales congénitos en el Epiplon Mayor o Mesenterio intestinal etc.

ILEO BILIAR: Es una variedad grave de obstrucción u oclusión por obturación provocado por la progresión en la luz intestinal de un cálculo biliar. Diferentes estadísticas continuan señalando que el Ileo Biliar se encuentra entre el 1 - 4 % de todas las obstrucciones intestinales. Generalmente se presentan en personas de edad avanzada y con predominio del sexo femenino en una relacion de seis mujeres por un varón.
............Continúa.