DEFINICIÓN DE HERNIA
Una Hernia Externa de la pared abdominal la podemos definir como la protrusión del tejido intra – abdominal, es decir de toda una víscera hueca, de una parte de la misma ó del Epiplón Mayor a través de un orificio pre – formado (embrionariamente) o pre – existente, o como consecuencia de una debilidad de la pared abdominal, pero siempre precedido de un saco denominado “Saco Herniario”.
Esta diferencia es fundamental cuando hablamos de una “Eventración” o “Hernia Incisional” que protruye y puede o no tener saco, en este caso llamado “Saco de Eventración”, como consecuencia de una previa intervención quirúrgica.
¿Qué es el Saco Herniario?
En realidad es el Peritoneo que va empujando a todas las estructuras superficiales de la pared abdominal.
¿Cuáles son las partes del Saco herniario?
Sus partes son:
1. Fondo
2. Cuerpo
3. Cuello
4. Anillo
5. Boca
PARTES CONSTITUTIVAS DE UNA HERNIA:
Las podemos considerar en:
1. Partes Blandas que rodean a la hernia.
1.1. Partes Blandas: Piel, Tejido Celular Subcutáneo.
2. La Hernia propiamente dicha:
Anillo Herniario: Se encuentra formado por los bordes músculos aponeuróticos de la pared abdominal por donde emerge el saco herniario.
Continente: Llamado también
Saco Herniario.
Contenido: Son las vísceras contenidas en el Saco Herniario.
CLASIFICACION
Toda hernia presenta un cuello o anillo herniario el cual frecuentemente es bastante estrecho y a través del cual emergen las vísceras desde el interior del abdomen. Esto produce un trastorno potencialmente peligroso, debido a que las vísceras que hacen procidencia en el interior de las hernias pueden obstruirse o estrangularse.
La entrada y salida de las vísceras intra – abdominales al interior del Saco Herniario es lo que se conoce con el nombre de
“Fenómeno Herniario”.
1.- TENIENDO EN CONSIDERACIÓN LA PRESENCIA Ó NO DEL FENÓMENO HERNIARIO:
Podemos clasificar a las hernias en:
CLASIFICACION
Hernia Reductible
Hernia Irreductible
Hernia Estrangulada
1.1 HERNIA REDUCTIBLE:
Son aquellas hernias que se caracterizan por la entrada y salida de las vísceras abdominales de la cavidad abdominal al saco herniario cuando se realiza un pequeño esfuerzo físico, y el reingreso de las mismas al termino del esfuerzo físico o cuando se realiza una pequeña presión manual. En realidad este tipo de hernia transcurre en el tiempo y no causa ningún problema excepto la deformidad física. Quedando siempre la posibilidad de complicarse en algún momento.
Este tipo de hernia la podemos sub – clasificar en:
1. Hernia Cohercible: son aquellas hernias reductibles que se caracterizan porque el contenido del saco ingresa del saco herniario a la cavidad abdominal y permanece allí, hasta que se realice un nuevo esfuerzo físico.
2. Hernia Incohercible: son aquellas hernias reductibles que se caracterizan porque el contenido del saco ingresa a la cavidad abdominal, pero inmediatamente regresa al saco herniario. En este caso permanece en la cavidad abdominal unos segundos y sin realizar esfuerzo físico nuevamente vuelve al saco herniario.
1.2 HERNIAS IRREDUCTIBLES – INCARCELADAS – ENCARCELADAS:
Son aquellas hernias que no presentan fenómeno herniario y que se encuentran atrapadas por el cuello estrecho y no pueden reingresar a la cavidad abdominal.
El termino de “incarcelación” no implica obstrucción, inflamación ó isquemia de los órganos comprometidos. Las maniobras que se realizan para reducir una hernia incarcelada se denominan “taxia”.
Cuando la irreductibilidad motiva en el paciente una “oclusión Intestinal” nos encontramos frente a un cuadro de “hernia atascada”. Cuando este cuadro se presenta en forma aguda, la taxia debe ser realizada inmediatamente y jamás 12 horas después de iniciado los síntomas.
Taxia: consiste en colocar al paciente en una camilla en posición decúbito dorsal, ligero tredelenburg. Con la palma de la mano en forma suave, circular y sostenida se trata de introducir el contenido de la hernia. Esto se comprueba por el gorgoteo que origina el asa intestinal al ingresar a la cavidad abdominal y desaparecer la tumoración herniaria. Debemos observar al paciente durante 6 horas posterior a la reducción herniaria con la finalidad de detectar signos y síntomas que indiquen reacción peritoneal.
Si ni se consigue reducir la hernia inguinal con las maniobras de taxia, administramos por vía intramuscular diazepan 10 mg. con atropina 0.25 mg. Observamos por 15 – 20 minutos y solicitamos paralelamente análisis (hemograma, hemoglobina, grupo sanguíneo, radiografía de pulmones y electrocardiograma) por si fuera necesaria la intervención quirúrgica de urgencia. Si la hernia se reduce y los exámenes auxiliares son normales observamos al paciente por 6 horas. Si la hernia no se reduce y los exámenes auxiliares son anormales y/o en la radiografía observamos niveles hidroaéreos debemos intervenir quirúrgicamente en forma urgente.
1.3 HERNIA ESTRANGULADAS:
Son aquellas hernias que no presentan fenómeno herniario y cuyo contenido del saco se encuentra con signos de isquemia o necrosis por estar comprometida la circulación sanguínea de los órganos abdominales atrapados por el cuello estrecho. Esta es la razón principal para operar una hernia ya que las complicaciones de presentarse una estrangulación puede comprometer la vida del paciente.
2.- SEGÚN EL MOMENTO DE SU APARICION
Podemos clasificar a las hernias en:
Clasificación según el
Momento de su aparición
1.- Hernia Simple
2.- Hernia Complicada
HERNIA SIMPLE: Son aquellas hernias que transcurren en el tiempo y evolucionan con una sintomatología simple, discreta y que al paciente no le ocasiona mayor severidad, ni gravedad. Sus estructuras se mantienen indemnes, sin ninguna alteración ni compromiso de los órganos herniados, puede mantenerse así durante mucho tiempo y por lo tanto su tratamiento será quirúrgico electivo.
HERNIA COMPLICADA: Son aquellas hernias que presentan una complicación en sus estructuras tanto en el continente como en su contenido especialmente. Comprometen el estado general del paciente, y presentan además un cuadro agregado que puede ser muy severo y grave como por ejemplo Obstrucción Intestinal, Peritonitis, etc. Este tipo de hernia requiere intervención quirúrgica de urgencia.
En los casos de HERNIA ESTRANGULADA existe compromiso del riego sanguíneo que produce necrosis de su contenido, el cual generalmente es intestinal. Estas hernias son de saco grande y anillo pequeño.
El riego de estrangulación de una hernia crural es de 40 % en comparación con la hernia inguinal directa de solo 3 %.
La instalación de esta complicación puede ser de forma AGUDA cuando existe torsión del contenido del saco con oclusión total de la circulación arterial y venosa; ó de forma SUBAGUDA cuando hay compresión de las venas mesentéricas con oclusión del flujo venoso y linfático. Se presenta edema mesentérico gradual hasta comprometer la circulación arterial (isquemia) que puede llegar a un infarto intestinal. La mortalidad operatoria es del 10 %.
Diagnóstico Clínico: aumento brusco de la tumoración herniaria, acompañado de dolor que aumenta con la palpación y enrojecimiento de la piel. Se acompaña de obstrucción intestinal – sepsis. El tratamiento quirúrgico es de urgencia.
3.- SEGÚN EL COMPARTIMIENTO EN EL CUAL SE LOCALIZAN:
Podemos clasificar a las hernias en:
Clasificación según el compartimiento
1.- Hernia Externa
2.- Hernia Interna
3.1 HERNIA EXTERNA:
Son aquellas hernias que hacen prominencia hacia el exterior y son visibles por el paciente. Se localizan preferentemente en la pared abdominal anterior y lumbar.
3.2 HERNIA INTERNA:
Son aquellas hernias que comunican un compartimiento con otro, por ejemplo de la cavidad abdominal a la cavidad torácica a través del músculo diafragma ó que se forman dentro de la cavidad abdominal a través de un orificio, por ejemplo un ojal a través del omento mayor.
4.- DE ACUERDO A SU ETIOLOGÍA:
Podemos clasificar a las hernias en:
Clasificación de acuerdo a su etiología.
1.- Hernia Congénita
2.- Hernia Adquirida
3.- Hernia Recidivada
4.- Hernia Traumática
4.1 HERNIA CONGENITA:
Son aquellas hernias que se presentan con el nacimiento de la persona, se asientan en un lugar que embriológicamente existió y que debió desaparecer en el nacimiento.
Ejemplo: la hernia umbilical del recién nacido, la hernia inguinal indirecta.
En el caso de la hernia inguinal indirecta se produce por persistencia del conducto peritoneo vaginal en el hombre y persistencia del conducto de Nuck en la mujer.
Hay hernias que aparecen mucho tiempo después del nacimiento, incluso ya en la edad adulta y el ejemplo típico es la hernia inguinal indirecta ó congénita.
4.2 HERNIA ADQUIRIDAS:
Son las que aparecen después del nacimiento y en cuya formación intervienen factores que favorecen la claudicación de la pared abdominal en sus puntos débiles. El ejemplo típico es la hernia umbilical del adulto y la hernia inguinal directa del anciano.
4.3 HERNIA RECIDIVADA:
Son aquellas hernias que aparecen después de haber sido intervenidas quirúrgicamente, el tiempo de aparición generalmente puede ser temprano (inmediato – mediato) ó tardío.
4.4 HERNIA TRAUMATICA:
Son aquellas hernias que se presentan posterior a un traumatismo o quizás cuando se ha realizado un gran esfuerzo físico.
5.- DE ACUERDO AL CONTENIDO DEL SACO
Como su nombre lo indica solo podríamos clasificar estas hernias tras la abertura del saco evidentemente, pero es importante conocerlas a pesar de que hoy en día con el uso de material protésico muchas técnicas quirúrgicas no abren el saco.
POR EL CONTENIDO DEL SACO:
1.- HERNIAS DESLIZADAS
2.- HERNIA DE RITCHER
3.- HERNIA DE LITRE
4.- HERNIA DE MAYDN
6.- HERNIA CON PERDIDA DE DOMICILIO
5.1 HERNIAS DESLIZADAS
Es aquel tipo de hernia generalmente de gran tamaño que se caracteriza por que el contenido del saco esta unido de tal manera a las vísceras (intestino grueso, vejiga, ovarios, trompas etc.) que hace casi imposible su disección. Se pueden presentar complicaciones como fístulas intestinales y recidivas de las mismas.
Son mas frecuentes en varones, aumentando su frecuencia con la edad, obesidad y el tiempo de enfermedad. Es muy raro que en este tipo de hernias se presente estrangulación y esto se explica por el amplio anillo que poseen. Son frecuentes en las hernias inguinales indirectas.
Clasificación:
- Extrasacular: cuando la víscera deslizada no forma parte del saco herniario. Ejemplo: Vejiga.
- Parasacular: cuando la víscera deslizada se convierte en parte del saco herniario. Ejemplo Colon descendente, Sigmoides.
5.2 HERNIA DE RITCHER:
Descrita en 1,785 por el cirujano alemán August Gottlieb Ritcher (1714 – 1812). Denominada también “por pellizcamiento” o “pinzamiento”. Es un tipo de hernia que compromete solo una parte del borde antimesentérico de la pared intestinal (Intestino Grueso o Delgado) ó del Epiplón Mayor atrapada por el cuello herniario. Generalmente este tipo de hernias se presentan en las personas de la tercera edad, sobretodo en las de sexo femenino, localizándose la mayor parte de las veces en la zona Crural o Femoral. También se describen en casos de personas obesas en la zona inguinal produciendo problemas de Obstrucción Intestinal.. Es un tipo de hernia bastante raro pero cuando se presenta puede hacer fácilmente necrosis del asa comprometida, vaciar su contenido dentro del saco y semejar una colección en dicha zona.
Se presenta con mayor frecuencia en la Hernia Crural que en la Hernia Inguinal en la relación de 15 / 1. El Diagnóstico lo podemos hacer durante el acto operatorio, pero también utilizando Ecografía, TAC y RMN.
5.3 HERNIA DE LITRE
Descrita en 1,700 por el cirujano francés Alexis Littre (1,685 – 1,726). Es un tipo especial de hernia, en el cual su contenido es el divertículo de Meckel. Frecuentemente se encuentra en las hernias umbilicales (30%), pero no es exclusividad de estas, ya que se encuentran descritas además en las hernias inguinales (25%), en las hernias crurales (20%) y en otras hernias. Son mas frecuentes en varones que en mujeres.
El Diagnóstico se realiza durante el acto operatorio o utilizando Ecografía, TAC y RMN.
5.4 HERNIA DE MAYDN
Es aquella hernia que tiene por contenido un asa intestinal, parte de esa asa intestinal sale del saco herniario e ingresa a la cavidad abdominal, parte de esa asa vuelve a ingresar al saco herniario y otro segmento sale nuevamente a la cavidad abdominal. Es decir el asa afectada hace una especie de “M” ó “W”.
5.5 HERNIA CON PERDIDA DE DERECHO A DOMICILIO
Son aquellas grandes hernias referidas a su saco y contenido, que han permanecido muchos años fuera de la cavidad abdominal. En el momento de su intervención quirúrgica resulta muy difícil que el contenido reingrese a la cavidad abdominal. Acarreando problemas respiratorio agudo en el post operatorio inmediato por la gran presión intra abdominal producida. Sobre su tratamiento y el neumoperitoneo previo hablaremos más adelante.
6.- FRECUENCIA DE LAS HERNIAS
Las hernias de la pared abdominal anterior, son las entidades quirúrgicas mas frecuentes en nuestro medio, siendo del orden del 10 - 15 % en relación a otras patologías quirúrgicas según diferentes estadísticas.
Ocupa casi un primer lugar en diferentes centros quirúrgicos cuando se trata de intervenciones quirúrgicas electivas, y si las intervenciones son de urgencia o emergencia ocupan un segundo lugar después de las Apendicitis Aguda y sus complicaciones.
7.- ETIOLOGÍA Y PATOGENIA DE LAS HERNIAS
Para que exista la presentación de una hernia hemos considerado la presentación de factores predisponentes y factores desencadenantes.
7.1 FACTORES PREDISPONENTES
7.1.1 HERENCIA: Interviene por factores genéticos o tendencia familiar al tener defecto congénito del orifico pre formado ó de la pared abdominal. Múltiples estudios nos indican que existen antecedentes familiares en los casos de hernias inguinales indirectas.
7.1.2 SEXO: El hombre esta mas predispuesto a la aparición de las hernias inguinales, mientras que la mujer esta mas predispuesta a la presentación de las hernias umbilicales y crurales.
7.1.3 EDAD: Los niños son mas predispuestos a la aparición de las hernia inguinal indirecta, por el contrario en las personas de edad avanzada la predisposición es a la presentación de hernia inguinal directa.
7.1.4 OBESIDAD: Este es uno de los factores que adquieren mayor importancia como factor predisponente en la formación de las hernias por la infiltración grasa en las fibras músculo – aponeuróticas y por infiltración grasa en los órganos, mesos y epiplón, aumentando así la presión intra abdominal.
7.1.5 EMBARAZO: Actúa por distensión de las fibras músculo aponeuróticas y por lo tanto con perdida de la elasticidad y resistencia de la pared abdominal.
7.1.6 DEFICIENCIA MÚSCULO APONEUROTICA: Cuando estas deficiencias de calidad, distribución e inserción se establecen en las zonas que anatómicamente son de menor resistencia como el conducto inguinal o la zona umbilical.
7.2 FACTORES DESENCADENANTES
Sabemos que existen factores que actúan tanto en forma predisponente como desencadenante en algunas oportunidades simultáneamente y en otras en forma sucesiva.
7.2.1 OBESIDAD: Por infiltración grasa intra – abdominal aumentando la presión de la misma, y por ende fuerza la salida de “pelotones” adiposos, con arrastre de peritoneo parietal, a través de soluciones de continuidad de tejidos predispuestos.
7.2.2 EMBARAZO: El desarrollo del feto y el crecimiento del útero determinan definitivamente un aumento de la presión intra abdominal.
7.2.3 OTROS FACTORES DESENCADENANTES: Por situaciones o afecciones que puedan favorecer el desarrollo de hernias, actuando como factores desencadenantes.
Ejemplos de estas afecciones son:
Enfermedades Respiratorias: tosedores crónicos, tuberculosos, asmáticos, enfisematosos, etc.
Enfermedades Urológicas: hipertrofia prostática, prostatitis: enfermedades con retención urinaria en las cuales para poder miccionar tiene que pujar constantemente; de igual manera sucede con las estrecheces uretrales, también se describen en las fimosis, etc.
Enfermedades Digestivas: como en los casos de obstrucción intestinal, vísceromegalia crónica en general (Hígado, Bazo, etc), ascitis, estreñidos crónicos, etc.
8.- SIGNOS Y SINTOMAS
Los signos y síntomas dependen del estado en que se encuentren las hernias, es decir en estado simple o complicado. En los casos de estado simple las hernias tienen síntomas muy discretos pero muy precisos e inconfundibles.
Existen tres datos muy precisos e infalibles en la sintomatología de las hernias que hacen que el diagnóstico de las mismas sea muy simple. Son los siguientes:
a) PRESENCIA DE TUMORACIÓN ó MASA: los pacientes generalmente le dan un nombre muy sui generis llamándolo “bulto”.
b) LOCALIZACIÓN EN LA ZONA DE ANILLOS U ORIFICIOS: son los orificios pre formados embrionariamente.
c) MODIFICACIÓN DE LA TUMORACION CON LOS GRANDES ESFUERZOS: sobretodo al inicio de la presentación de las hernias, ya que en las hernias de larga data, puede no haber ya esta modificación de la tumoración al realizar grandes esfuerzos. Esto, debido a la presencia de adherencias entre los componentes de la hernia (saco y contenido).
Estos tres factores son precisos, infalibles y capaces de diagnosticar por si solo la existencia de una hernia. Concomitantemente puede haber dolor abdominal que se caracteriza por ser difuso e impreciso, ó también se puede presentar dolor local en el sitio de la tumoración que se manifiesta con la aparición de la hernia, pero que cesa al reducirse la hernia o estar el paciente en reposo.
SIGNOS FISICOS: El examen físico del paciente con hernia debe realizarse en las posiciones de pie y de decúbito en una camilla de examen clínico. Los signos que vamos a encontrar son:
Tumoración localizada en la zona de anillos ú orificios que se modifican con el esfuerzo físico. (Aparece con el esfuerzo y desaparece con el reposo ó taxia.)
Debe realizarse la maniobra de Valsalva.
Todas las maniobras manuales deben ser realizadas en forma suave y adecuada tratando de evitar alterar las estructuras de la hernia. Según el contenido del saco podemos encontrar una tumoración blanda, dura, firme o fluctuante. Toda maniobra ó taxia que realicemos en el paciente con hernia deben hacerse con suma delicadeza, sobretodo en las hernias reductibles, evitando en lo máximo posible forzar la reducción si nos encontramos con alguna dificultad en algún momento.
En el caso de una hernia inguinal es importante examinar el anillo inguinal superficial para lo cual debemos con el dedo índice coger piel del escroto, introducir el dedo siguiendo el trayecto del cordón espermático en la zona externa del pubis hasta alcanzar el anillo. Palpar sus características: diámetro, si hay dolor, etc.
Para diferenciar una hernia inguinal directa de una indirecta hay que realizar la maniobra de Landivar que consiste en: reducida la hernia, presionar con el dedo índice la zona donde se encuentra el anillo inguinal profundo y se hace pujar o toser al paciente. Si aparece la hernia esta corresponde a una hernia inguinal directa. Si no aparece la hernia es una hernia inguinal indirecta.
También podemos percutir la tumoración en forma suave, obteniendo un timpanismo o una matidez según sea el contenido del saco, que puede ser una víscera hueca con contenido gaseoso ó liquido, o el epiplón mayor. Podemos auscultar la tumoración buscando la presencia de ruidos hidroaéreos si el contenido fuera un asa intestinal.
A todo paciente que presente un aumento de volumen en la región inguinal debemos realizar un examen semiológico siguiendo los parámetros que a continuación describimos:
1.- Inspección: visualizando las características de la tumoración: tamaño, forma, reductibilidad espontánea, aumento con esfuerzo provocado, su localización etc.
2.- Palpación: si existe reductibilidad, si existe dolor, su consistencia, su superficie etc.
3.- Percusión: diferenciar si existe timpanismo o matidez.
4.- Auscultación: con la finalidad de diferenciar si existe o no ruidos hidroaéreos.
5.- Transiluminación: se coloca una linterna de examen clínico por detrás de las bolsas escrotales con la finalidad de diferenciar la presencia de hidrocele si es translucido, u opaco y que nos diferenciaría la presencia de líquido de un asa intestinal o epiplón.
Dr. EUGENIO VARGAS CARBAJAL
MEDICO CIRUJANO - CIRUJANO GENERAL
CIRUJANO LAPAROSCOPISTA
CMP 11161 - RNE 4368
CONSULTAS: Lun a Sab de 5 a 8 pm
Av. Saenz Peña Nº 354 - B2 CALLAO (PERÚ)
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