El Páncreas tiene dos elementos celulares muy importantes que son los responsables de la función exocrina y de la función endocrina:
a)
Las células Acinosas que son las responsables de la secresión externa: Jugo Pancreático.
b)
Los Islotes de Langerhans que son los responsables de la secresión interna: Insulina, Glucagon, Gastrina, Somatostatina y otras.
En el presente esquema se trata de sintetizar todo lo referente a las secresiones en general:
INSULINOMADEFINICION:
•El Insulinoma es un tumor derivado de las células Beta de los Islotes de Langerhans del páncreas.
•Sus células elaboran INSULINA:
•Se trata de la causa mas frecuente de hipoglicemia secundaria a hiperinsulinismo endógeno.
•Afecta a 1/250,000 habitantes y aparece sobretodo entre la 4ta y 5ta década de vida, siendo su incidencia prácticamente igual en hombres y mujeres.
•Son únicos en el 80 % de los casos y benignos en el 90 %.
•Al Insulinoma se le denomina también tumor del 10 % porque:
- 10 % son malignos.
- 10 % son familiares (relacionados con el MEN I)
- 10 % son múltiples.
FISIOPATOLOGIA:* En el Insulinoma se produce Insulina de forma autónoma e independiente de los mecanismos que normalmente regulan su síntesis. Se establece una hiperinsulinemia que provoca un aumento de la utilización de glucosa en muchos tejidos y una disminución de la liberación hepática de glucosa y en consecuencia una hipoglicemia que es la responsable de la mayoría de los signos clínicos.
* La hipoglicemia produce básicamente anoxia celular neuronal hasta provocar muerte neuronal (neuroglucopenia).
* El hiperinsulinismo debido a un Insulinoma, debido a que es independiente a los mecanismos que regulan normalmente su síntesis, se mantiene incluso en situaciones de ayuno produciendo HIPOGLUCEMIAS DE AYUNO.
CLINICA:
•HIPOGLICEMIA DE AYUNO DE REPETICIÓN
Se considera que se esta en ayuno cuando han transcurrido 5 horas desde la
última comida, pasada estas 5 horas se activa la glucogenolisis hepática
transformándose el glucógeno hepático en glucosa, pero si en este momento la
insulina esta muy elevada se producirá una hipoglicemia: esto último es lo que
ocurre en el Insulinoma.
•TRIADA DE WHIPPLE que consiste en:
Clínica de hipoglicemia.
Hipoglicemia bioquímica (< de 55 mg/dl)
Cese de la hipoglicemia tras la alimentación.
•OTROS SINTOMAS:
*Combinaciones variables de diplopía, visión borrosa, sudoración, palpitaciones,
debilidad. (Aparecen en el 85 % de los pacientes)
*Confusión o alteración del comportamiento (80%)
*Amnesia, perdida de conciencia (53 %)
*Crisis tónico – clónicas (12 %)
CLINICA GENERAL DE LAS HIPOGLICEMIAS:En las hipoglicemias se distinguen dos fases según los síntomas que aparecen:
*PRIMERA FASE:
Son síntomas autonómicos.
a)Adrenérgicos: palpitaciones, temblor, ansiedad.
b)Colinérgicos: sudoración, hambre, parestesias.
*SEGUNDA FASE:
Son síntomas de neuroglucopenia: manifestación derivada del sufrimiento
neuronal producida por hipoglicemia que cursa con mareo, perdida de atención,
desorientación témporo – espacial, obnubilación, perdida de conciencia,
convulsiones, coma profundo y muerte.
DIAGNOSTICO: * El diagnóstico de la hipoglicemia se hace basándose en la clínica y los
exámenes de laboratorio. (Glicemia menos de 40 - 50 mg/dl)
* En condiciones normales cuando sufrimos una hipoglicemia, el organismo responde
dejando de fabricar insulina y poniendo en marcha las hormonas “anti –
insulina” que activan la glucogenolisis y la neoglucogenesis.
* El diagnóstico de hiperinsulinismo endógeno lo da el hallazgo de
concentraciones plasmática de insulina y péptido C relativamente altas ante
concentraciones de glucosa en rangos de hipoglicemia. (Péptido C – péptido
Conector – es un subproducto que aparece cuando se produce la Insulina y es
metabólicamente inactivo. Se mide para diferenciar la Insulina que produce el
organismo de la inyectada. Su valor normal: 05 a 2 ng/ml)
GLUCOSA ( menos de 40 - 50 mg/dl):
1.- Insulinemia y PC igual a 0 =
NORMAL.
2.- Insulinemia mayor de 6 mmol/lt y PC 0.6 ng/lt =
HIPERINSULINISMO ENDOGENOEn el Hiperinsulinismo Endógeno debe ser estudiado:
1.- Glicemia igual o menor 45 mg/dl.
2.- Insulinemia igual o mayor de 6 mUI/mg (RIA radioinmunoensayo) ó
mayor o igual 3 mUI/ml (IQL)
3.- Péptido C igal o mayor de 0.6 ng/ml
4.- Proinsulina igual o mayor 5 pmol/lt (Esta determinación no se puede hacer
en todos los centros, pero en caso de ser necesario se puede pedir a
centros de referencia)
El péptido C puede ser usado para monitorear los pacientes con insulinoma que están siendo tratados. Una elevación en los niveles de péptido C nos indica una recurrencia o progreso del insulinoma.
Hay que tener en cuenta que la insulina y PC no son de utilidad si no existe una situación de hipoglicemia.
* Las HIPOGLICEMIA FACTICIAS son características de personas que tiene acceso a insulina o a sulfonilurea y muchas de ellas las tomas voluntariamente (o se las administran a otros, por ejemplo el Síndrome Psiquiátrico de Munchausen) para llamar la atención, tiene un importante componente psicopatológico.
* EL MECANISMO HIPOGLICEMIANTE DE LOS ANTICUERPOS ANTI – INSULINA se basa en que los anticuerpos “atrapan” la insulina y la mantiene en sangre sin que pueda ejercer su acción hasta que, de repente, la liberan provocando hipoglicemia severa en el caso de que la persona este en ayunas.
OTRAS FORMAS DE HIPERINSULINISMO ENDOGENO:
1.- NESIDIOBLASTOSIS DEL ADULTO:
- Es una enfermedad muy poco frecuente, constituyendo solo el 0.5 – 7 % de los
hiperinsulinismo endógenos.
- Se caracteriza por una hiperplasia e hipertrofia de los Islotes de
Langerhans del páncreas.
- Es mucho mas frecuente en niños que en adultos y cursa con hipoglicemias
fundamentalmente post prandiales.
Se distinguen dos formas de Nesiodoblastosis:
1. FOCAL: se produce por una alteración monoclonal. (11p15ADN)
2. DIFUSA: por alteración de todos los Islotes.
2.- HIPERGLICEMIA FAMILIAR HIPERINSULINEMICA PERSISTENTE:
Enfermedad muy rara. Puede presentarse como forma genética autosómica dominante
o recesiva, existiendo en ambas una alteración del gen SUR 1 (gen del receptor
de sulfonilurea).
En la forma recesiva se produce un estimulo casi constante de la secreción de
insulina.
En la dominante el cuadro clínico es de hiperinsulinemia en la infancia y
diabetes en el adulto.
3.- TUMORES DE ORIGEN DIFERENTE AL DE LOS ISLOTES PANCREATICOS:
Se trata de tumores que producen hipoglicemia por aumento de la secreción de IGF – 2 o por disminución del glicógeno hepático. En estos tumores la insulinemia estará muy baja.
TEST DE AYUNO:Este test se basa que en condiciones normales, si nos quedamos un tiempo mayor del normal en ayuno, no pasaría nada ya que se activaría la neoglucogenesis hepática y la secreción de insulina iría disminuyendo con el tiempo en función de las reservas de glucógeno.
En el caso del hiperinsulinismo endógeno, la insulina se sigue produciendo en la misma cantidad desde el primer día, por lo que al tercer día desencadenaría una hipoglicemia importante.
Para la realización del Test de Ayunas se siguen los siguientes pasos:
a) Paciente ingresa y vigilado - controlado por personal adiestrado.
b) Extracción de sangre para determinar: glucosa, insulina y PC antes de iniciar
el ayuno. Es conveniente también determinar pro insulina.
c) Inicio del Ayuno: durante este periodo solo se puede tomar agua o bebidas
acalóricas sin cafeína. Además el paciente no debe estar en reposo sino debe
moverse.
d) Extracción de sangre cada 4 – 6 horas: para glicemia, insulinemia y PC.
La extracción pasa a cada hora cuando la glicemia se hace inferior a 60 mg/dl.
e) El Test finaliza: cuando la glicemia es menor de 45 mg/dl.
Entonces se hace una extracción para determinar glicemia, insulinemia, PC, B-hidroxibutirato, sulfonilureas y meglitinidas.
Si se obtienen resultados de hiperinsulinismo endógeno con B-hidroxibutirato < 2.7 mmol/lt y valor de sulfonilureas y meglitinidas indetectable el diagnóstico de Insulinoma es casi seguro.
a) Glicemia = ó < de 45 mg/dl
b) Insulinemia = ó mayor de 6 mUI/ml (RIA: radioinmunoensayo) o = ó mayor de 3
mUI/dl (IQL: inmunoquimioluminiscencia)
c) Peptido C = ó > 0.6 ng/ml
d) Proinsulina > 5 pmol/ lt
Si la Insulinemia se queda por debajo de 5 mUI/ml tras el test de ayuno se descarta el Insulinoma.
Si se queda entre 5 – 6 mUI/ml es útil ver la Proinsulina que es superior al 25% de la insulinemia en el 85% de los pacientes con Insulinoma, es decir si los valores de Proinsulina son un 25% superiores a los de la insulina, tendremos un 85% de posibilidades de que nos encontraremos ante un Insulinoma.
También podemos valernos de unos índices que nos pueden orientar bastante sobre la existencia o no de un Insulinoma, pero, actualmente no se usan mucho:
A)Indice Insulina (UI/ml) / Glicemia (mg/dl) > 0.3 sugiere hiperinsulinismo endógeno.
B)Indice de Turner: Insulina / Glicemia – 30 > 50 también nos sugiere un hiperinsulinismo endógeno, aunque en cuanto a este índice cabe realizar unas matizaciones:
• > 50 sospecha de hiperinsulinismo endógeno.
• 50 – 100 diagnóstico dudoso.
• > 100 diagnóstico seguro de hiperinsulinismo endógeno.
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES:
• La Ecografía, la TAC/RMN y el Octreoscan tienen muy poca sensibilidad
(< del 65 %) y para mejorar su rendimiento requieren que el tumor tenga un
tamaño superior a 1 cm.
• La ecografía intraoperatoria es muy útil para localizar el Insulinoma, pero lo es más aún la palpación de un cirujano experto.
• La arteriografía selectiva – inyección de calcio actualmente es la mejor técnica, con una sensibilidad del 90 %. Se basa en que el Calcio estimula la liberación de Insulina por el Insulinoma. El modo de realizarlo es el siguiente:
1. Por vía femoral venosa se cateterizan las venas suprahepática derecha e izquierda.
2. Por vía arterial se caracteriza la gastroduodenal, mesentérica superior,hepática y esplénica.
3. Se realiza la extracción de los basales.
4. Inyección de 5 cc de gluconato cálcico al 10 % (0.025 mEq de Ca++/Kg.) en cada una de las arterias, con 10 minutos de intervalo entre cada una.
5. Se recogen las muestras de las suprahepáticas a los 30 – 60 – 90 – 120 y 180 minutos.
Después de todo esto, si la insulinemia duplica a la basal a los 30 – 60 segundos
del estudio, localiza el tumor en la zona irrigada por esa arteria:
Esplénica: cuerpo o cola del páncreas.
Gastroduodenal y/o mesentérica superior: cabeza de páncreas.
TRATAMIENTO:
1. QUIRURGICO: es el tratamiento de elección. Se puede optar por una
NODULECTOMIA o una PANCRATECTOMIA PARCIAL en función del tamaño y
localización tumoral.
2. MEDICO: se realiza mientras el paciente esta esperando que se le realice la
cirugía o cuando se trata de tumores malignos no resecables con metástasis. Consiste en:
• Comidas frecuentes.
• Diazóxido (3 – 8 mg/Kg. de peso al día repartido en 8 horas). Es el
tratamiento médico mas utilizado. Como efectos secundarios más frecuentes
nos podemos encontrar con hipertricosis y edemas (se puede asociar
hidroclorotiazida para disminuir los edemas)
• Calcioantagonistas (80 mg cada 8 horas). Se usan poco pero en algunos casos
pueden ser útiles.
• Octeotrido (somatostatina) su efecto es impredecible ya que solo se unen a
los receptores 2, 3 y 5 de la somatostatina, de modo que dependerá de los
receptores que posea el tumor (si no suprime a la insulina y si suprime al
glucagon, el cuadro empeorara por agravamiento de las hipoglucemias.
GASTRINOMA - SINDROME DE ZOLLINGE ELLISONGENERALIDADES:
1. En 1955 Zollinger y Ellison describen un Síndrome que cursa con:
• Enfermedad Ulcerosa del tracto digestivo superior.
• Aumento de la secreción ácida del estómago.
• Tumor de Islotes pancreáticos de Células no Beta.
2. Posteriormente se identifica a la Gastrina como responsable del cuadro.
3. El gastrónoma suele ser un tumor multicéntrico y de tamaño variable
(1 – 20 cm)
4. Localizado en el páncreas en un 60 – 80 % de los casos ó en el duodeno entre
el 20 – 40 %.
5. Están descritas otras localizaciones más raras.
6. El 50 – 60 % de los gastrinomas son malignos.
7. El 75 % esta asociado a MEN I.
FISIOPATOLOGIA:
La hipergastrinemia debida a la secreción incontrolada por parte del tumor produce una hiperplasia de las células parietales del estómago, la cual lleva a un aumento de la secreción ácida con la consiguiente producción de úlceras digestivas.
CLINICA:
• Ulcus en el 90 – 95 % de los casos. (El 75 % se localizan en el Duodeno)
• Diarrea: en el 33 % de los casos (acuosas y crónicas)
• ERGE
• Síntomas dependientes de las metástasis.
• Síntomas por asociación a MEN I.
TIPOS DE GASTRINOMA:
- Tipo I: Gastrinoma antral. Hiperplasia de células G del antro gástrico.
- Tipo II: Gastrinoma localizado en el páncreas y extrapancreáticos:
gástricos, intestinales o asociados a adenomatosis múltiple (MEN I ó
Síndrome de Werner)
DIAGNOSTICO:
Se basa en la detección de una hipergastrinemia > 200 pg/ml.
También hay una secreción basal ácida aumentada > 15 mmol/hora.
El diagnóstico por imágenes es difícil (RMN, ecografía endoscópica, TAC helicoidal, Gammagrafía Octreoscan - La Gammagrafía de receptores de somatostatina se utiliza para detección y localización de tumores neuroendocrinos que contienen receptores de somatostatina, especialmente los tumores carcinoideos, paragangliomas, gastrinomas, y otros tumores de las células de los islotes pancreáticos. También es sensible a los feocromocitomas y los neuroblastomas )
TRATAMIENTO:
• QUIRURGICO: es el tratamiento de elección.
• MEDICO: se administran inhibidores de la bomba de protones (60 mg por día de
omeprazol o similares Pantoprazol, Lanzoprazol.). Otra opción es la
quimioterapia y la embolización de la arteria hepática.
Esta técnica no se usa con la frecuencia que se debiera ya que muchos cirujanos desconocen sus bondades como son:
BIBLIOGRAFIA:
