GUIA DE PRACTICA CLINICA DE FISTULA ENTEROCUTANEA

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
FÍSTULA ENTEROCUTANEA ( K-91)
UNMSM - SERVICIO DE CIRUGÍA
LIMA - PERU

I. CODIGO CIE 10: K91

II. DEFINICION

1. Definición: Es la comunicación anormal entre algún segmento del Tracto Gastrointestinal y la piel, con salida del contenido intestinal a través de la misma por un periodo mayor de 24 horas.

2. Clasificación:
Según su débito diario:

• De débito alto: si es más de 500 ml al día.
• De débito bajo: si es menos de 500 ml al día.
  
  Según su localización:
• Duodenales (terminales o laterales).
• Yeyunales.
• Ileales.
• Colónicas.

Según las características anatómicas:

• Con trayecto fistuloso.
• Con cavidad intermedia.
• Labiadas.
• En el fondo de una dehiscencia parietal.

3. Etiología: Las causas más frecuentes son:
a ) Dehiscencias de anastomosis o suturas.
b) Traumatismo intraoperatorio:
- Necrosis por electrocoagulación o forcipresión.

- Incarcelación en sutura parietal.

- Operación de Noble.

- Liberación de bridas y adherencias muy fibrosas que desvitalizan asas intestinales.
c) Isquemia intraoperatoria: desvitalización de asa intestinal.
d) Decúbito: tubos de drenaje, cuerpos extraños.

4. Fisiopatología: Al no cicatrizar apropiadamente una rafia intestinal o al producirse una solución de continuidad en la pared intestinal, hay extravasación de su contenido, luego se produce peritonitis localizada. Se generan mecanismos de defensa mediante el bloqueo con plastronamiento del epiplon y las asas sobre la zona perforada, pero el contenido que sigue drenando busca una salida y la hace a través de la incisión quirúrgica, un drenaje o cualquier parte de la pared si se produce espontáneamente. Las enfermedades inflamatorias por si mismas pueden ser causas de fístula, en la enfermedad de Crohn, las fisuras que atraviesan la pared intestinal originan perforaciones intraperitoneales localizadas con formación de abscesos. El drenaje espontáneo o quirúrgico al exterior de estos abscesos establece una fístula entre el intestino y la piel. Con menor frecuencia las neoplasias por ejemplo por extensión del tumor a la pared originas fístulas. Y el drenaje percutáneo de colecciones intraabdominales ocasionalmente produce fístulas por perforación del intestino.


III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

También existen factores generales y locales que favorecen su aparición. Entre los factores generales se hallan la edad avanzada, la hipoproteinemia, la anemia aguda, la insuficiencia renal o hepática y la presencia de cáncer. Los factores locales son la enfermedad inflamatoria intestinal, la peritonitis y la enteritis actínica. Tanto los factores generales como locales actúan impidiendo el proceso normal de cicatrización de suturas y anastomosis.


IV. CUADRO CLINICO:

1. Signos y síntomas: Durante el postoperatorio inmediato, antes de la exteriorización de líquido intestinal, por lo general existe fiebre, taquicardia, disminución del ritmo diurético, dolor a la palpación, distensión abdominal y flogosis en la herida quirúrgica, que prenuncian la salida de líquido entérico por algún drenaje o directamente por la herida. No siempre es fácil determinar la presencia de fístula, ya que hay heridas con olor fétido o drenajes de exudados postoperatorios que hacen confundir.

2. Interacción cronológica: Así durante los primeros 4 a 5 días del postoperatorio el paciente tendrá pérdida de la masa corporal, fluidos, electrolitos y tendrá el abdomen distendido. En el 5 a 6 días una infección de herida se presenta con secreción purulenta la cual luego es reemplazada por secreción intestinal al 6 ó 7 día, momento en el cual se puede hacer el diagnóstico de fístula enterocutánea.

V. DIAGNOSTICO: A través del cuadro clínico, examen físico, exámenes radiológicos y de laboratorio, determinar:

a) Presencia de fístula, la magnitud de la solución de continuidad, obstrucción distal, el gasto diario y si hay abscesos o peritonitis asociada.
b) Sitio de origen: Por antecedentes de cirugía previa y características del líquido obtenido orientan sobre el sitio de origen.
c) Magnitud de la solución de continuidad: la inspección directa de la profundidad de una herida quirúrgica y la cuantificación diaria permiten inferir la dimensión de la dehiscencia. En general el débito es directamente proporcional a la solución de continuidad.
d) Cavidad intermedia: presencia de una cavidad entre la piel y el defecto en la pared intestinal. Su existencia explica un factor importante para el cierre espontáneo de la fístula y obliga al drenaje adecuado de la cavidad.
e) Obstrucción distal: condiciona la perpetuidad y el incremento del débito fistuloso. La comprobación de la obstrucción distal por medio de la ingesta de bario constituye una indicación quirúrgica. Excepto cuando existe una condición previa y propia del paciente del punto de vista congénito como por ejemplo la Aganglionosis Intestinal o del Colon.
f) Infección: Este puede sospecharse por la clínica, el hallazgo de una tumefacción con dolor a la palpación o un abombamiento en el abdomen, los flancos, el recto o la vagina, es un buen indicio de la existencia de un absceso.

VI. EXAMENES AUXILIARES

PROCEDIMIENTOS:
AZUL DE METILENO: su ingestión en las fístulas altas permite corroborar el diagnóstico.

ESTUDIOS DE IMÁGENES:

FISTULOGRAFÍA CONTRASTADA: permite establecer las características del asa lesionada y su localización.

INGESTA DE BARIO es útil en fístulas de alto débito.
ENDOSCOPIA: útil en fístulas duodenales, pueden brindar información excelente tanto de la enfermedad de base como de la fístula.
ECOGRAFIA. En muchas ocasiones se ha comprobado la confiabilidad del examen ultrasonográfico para la detección del absceso, pero hay que recordar que un examen negativo no lo excluye.
TAC: es la técnica de investigación más sensible para la búsqueda de abscesos que no se pueden descubrir por palpación o ecografías.
EXAMENES DE LABORATORIO

Hemograma completo: ayuda a diagnosticar procesos infecciosos concomitantes, estado anémico, se solicitará de ingreso, monitoreo y de acuerdo a necesidad.
Glucosa, urea y creatinina: para monitoreo y de acuerdo a necesidad.
Proteínas totales y fraccionadas: Permite valorar estado nutricional del paciente y su balance nitrogenado, se solicita ante la presencia de una fístula entero cutánea, para monitoreo y de acuerdo a necesidad.
Perfil de coagulación.
Electrolitos: para manejo hidroelectrolítico. Se solicita ante la presencia de una fístula entero cutánea, para monitoreo y de acuerdo a necesidad.

VII. MANEJO

OBJETIVO: Cierre de la fístula y reestablecer la continuidad del tránsito intestinal.
El manejo debe ser dividido en 5 fases:

PRIMERA ETAPA: Corrección hidroelectrolítica y de las disfunciones parenquimatosas que ponen en peligro la vida del paciente.

SEGUNDA ETAPA: De estabilización clínica, búsqueda y tratamiento de infecciones, protección de la piel perifistular con pasta de aluminio y recolección y estudio del drenaje, la definición de los requerimientos hidroelectrolíticos y nutricionales e inicio de Nutrición Parenteral y/o Enteral. Uso de octeotride.

TERCERA ETAPA: De investigación, estudio de la fístula, resolverá muchas peguntas pero la principal es si existe obstrucción distal a la fístula.

CUARTA ETAPA: De decisión, una vez que el paciente es estabilizado y haber iniciado la nutrición enteral y comenzar a notar disminución en la secreción fistulosa podría intentarse la terapia conservativa durante 5 semanas, siempre que el paciente no presente sepsis. Existen algunas características de la fístula que ayudaran a tomar una decisión quirúrgica:
- Tamaño del trayecto fistuloso (tamaño corto <>XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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