sábado, 6 de diciembre de 2008

GUIA CLINICA DE OBSTRUCCION INTESTINAL



GUIA DE PRACTICA CLINICA:
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

I. DEFINICION
La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión aboral del contenido intestinal debido a una causa mecánica. Se habla también de ileo mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paralítico, sin una obstrucción mecánica, generalmente secundaria a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes.
Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla 1. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado y las hernias la segunda. En nuestro país el ileo biliar es también una causa frecuente, especialmente en mujeres mayores. La causa más frecuente de obstrucción de colon es el cáncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada,los vólvulos y las hernias.


La obstrucción intestinal se puede clasificar también en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulación del intestino y complicada con estrangulación en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigación del segmento intestinal comprometido, con necrosis isquémica y gangrena. En algunos casos la obstrucción puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstrucción incompleta y no de suboclusión intestinal, que parece ser un mal término.
NOTA:
INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
Es un cuadro clínico consecuencia de la detención completa y persistente del tránsito de gases y contenido intestinal en algún punto del tubo digestivo. Es uno de los cuadros más frecuentes en la urgencia quirúrgica. Desde el primer momento es importante diferenciar dos cuadros: Ileo paralítico y obstrucción mecánica.
1.- ILEO PARALÍTICO - ILEO FUNCIONAL
Supone una alteración en la motilidad intestinal sin que exista un obstáculo real al tránsito intestinal.
- Etiología: postquirúrgico; reflejo por traumatismos pélvicos o de columna; secundario a procesos infecciosos intraabdominales o retroperitoneales; metabólico (uremia, hipokaliemia, coma diabético).
- Clínica: cursa con náuseas y vómitos, dolor abdominal generalizado de intensidad leve y cese en la emisión de heces y gases con distensión abdominal.
- Exploración: abdomen distendido y timpánico generalizadamente; a la auscultación ausencia de ruidos peristálticos. No cursa con reacción peritoneal ni con defensa abdominal.
- Diagnóstico:

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN en decúbito y bipedestación que demostrará dilatación
de intestino delgado y grueso con gas en ampolla rectal.

ANALISIS: Hemograma, estudio de coagulación, glucosa, urea e iones, gases venosos y amilasemia.
- TRATAMIENTO:

Además de tratar la causa subyacente consiste en dieta absoluta, SNG con aspiración continua y sueroterapia con reposición hidroelectrolítica.


2.- OBSTRUCCIÓN MECÁNICA
s Es importante distinguir dos entidades diferentes: Obstrucción de intestino delgado
y de intestino grueso, ya que tanto la etiología como el manejo son distintos
en una y otra.
ETIOLOGÍA
- La causa más frecuente de obstrucción de delgado son las bridas o adherencias
en los pacientes operados (35-40%); y la segunda más frecuente son las hernias
incarceradas (20-25%).
- La causa más frecuente de obstrucción de colon es la neoplasia de recto-sigma.
- En los menores de dos años lo más frecuente es la invaginación intestinal.
- Otras posibles causas son los vólvulos (de delgado en niños y de sigma en adultos) y la diverticulitis aguda.
FISIOPATOLOGÍA
- Los dos hechos más importantes son la distensión intestinal proximal a la obstrucción y la pérdida de líquidos y electrolitos debida al tercer espacio que se produce en la luz intestinal.
- Además se produce un sobrecrecimiento bacteriano que puede originar sepsis.
- Cuando la distensión abdominal es importante hay interferencia con la circulación intestinal lo que puede producir isquemia con necrosis y perforación, provocando un cuadro de peritonitis aguda.
CLÍNICA
- El síntoma más frecuente es el DOLOR ABDOMINAL de tipo cólico y difuso. Cuando se produce isquemia y gangrena intestinal se torna continuo e intenso.
- Náuseas y vómitos; sus características están en relación con el nivel de la obstrucción; así serán claros en casos de estenosis pilórica, biliosos en obstrucciones de delgado alto y fecaloideos en obstrucciones bajas. En la obstrucción de colon son tardíos y fecaloideos.
- Ausencia de emisión de heces y gases.
- Deshidratación por las alteraciones hidroelectrolíticas que se producen por el tercer espacio que se crea en la luz intestinal.
EXPLORACIÓN
- Determinar el estado general del paciente, signos vitales y signos de deshidratación así como la existencia de fiebre.
- Inspección abdominal: encontraremos un grado variable de distensión abdominal. Ante la sospecha de una obstrucción intestinal es fundamental una inspección rigurosa del abdomen, buscando cicatrices de intervenciones quirúrgicas
previas y EXPLORACIÓN SIEMPRE DE TODOS LOS ORIFICIOS HERNIARIOS,
BUSCANDO HERNIAS INCARCERADAS.
- Palpación: el abdomen es generalmente doloroso de forma difusa a la palpación profunda. Pueden existir signos de irritación peritoneal y defensa muscular que deben alertarnos de la posibilidad de necrosis y/o perforación intestinal.
- A la auscultación lo característico son ruidos intestinales aumentados, de lucha, con tono metálico.
- Percusión: timpanismo.
- Tacto rectal: puede evidenciar fecalomas, neoplasias rectales, masas abdominales, restos hemáticos en heces, etc. "Mejor meter el dedo que meter la pata".


IV. CUADRO CLINICO
Los síntomas principales son el dolor, los vómitos y la ausencia de expulsión de gases y heces por el ano. El dolor abdominal es de carácter cólico en forma inicial y característica, periumbilical o en general difuso, poco localizado. Según la evolución, en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la oclusión o por agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo por irritación peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino.
El vómito característico es de aspecto de retención intestinal y puede ser francamente fecaloídeo, según el tiempo de evolución y el nivel de la obstrucción en el intestino.
Los signos más importantes al examen son la distensión abdominal, el timpanismo y la auscultación de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. La magnitud de la distensión también puede ser variable y depender del nivel de la obstrucción y del tiempo de evolución. La auscultación de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulación de líquido en las asas intestinales.
En la obstrucción simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratación es variable, pero generalmente es moderada a leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritación peritoneal. En la obstrucción complicada con estrangulación, el dolor es más intenso y permanente, en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratación, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensión. En el examen abdominal se agrega signos de irritación peritoneal, mayor distensión, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a veces palpación de masa de asas, etc..

V. DIAGNOSTICO
El diagnóstico es esencialmente clínico y el examen más importante para confirmarlo es la radiografía simple de abdomen, la que debe ser tomada en decúbito y en posición de pies. En ella se observa la distensión gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstrucción y en la placa tomada con el enfermo en posición de pies se pueden ver los característicos niveles hidroaéreos dentro de las asas intestinales distendidas. Este examen además de confirmar el diagnóstico, da información acerca del nivel o altura de la obstrucción, si es intestino delgado o de colon, puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecánico de un ileo paralítico. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exámenes de imágenes. En casos especiales puede ser útil una tomografía computada, en particular en la búsqueda de lesiones causales de la obstrucción, como tumores, diverticulitis, intususcepción u otras. En el estudio radiológico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administración de algún medio de contraste, el que en general está más bien contraindicado. Sólo en casos muy escogidos es necesario administrar algún contraste oral o por vía rectal.
Los exámenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratación y las alteraciones electrolíticas, pero todos son inespecíficos para fines diagnósticos, como tampoco son fieles para el diagnóstico de compromiso vascular. Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es patognomónica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clínico.
La endoscopía digestiva baja, rectosigmoidoscopía o colonoscopía flexible, puede ser necesaria y de utilidad diagnóstica en algunos casos de obstrucción de colon izquierdo o rectosigmoides. En algunos enfermos con vólvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresión por vía endoscópica.
VI. EXAMENES AUXILIARES
Analítica básica: Hemograma y estudio de coagulación, glucosa, urea, iones, gases
venosos, gasometría arterial basal si disnea y amilasemia. Generalmente se
detecta deshidratación con pérdida de todos los electrolitos y cierta tendencia a
la acidosis metabólica por disminución de bicarbonato. La leucocitosis suele ser
leve o moderada a no ser que haya necrosis intestinal.
- Rx de tórax PA y lateral.
- Rx abdomen en decúbito y bipedestación. Es la prueba diagnóstica más útil.
- En obstrucciones de delgado se observan asas dilatadas y niveles hidroaéreos,
producidos por acúmulo de gas y líquido en las asas proximales a la obstrucción.
Las asas generalmente adoptan una posición central y la imagen de las
válvulas conniventes atraviesa toda la sección del asa mostrando la típica imagen
"en pila de monedas".
- En obstrucciones de colon se objetiva dilatación del marco cólico hasta el nivel
de la obstrucción; y los pliegues de las haustras no atraviesan completamente
el asa. Cuando el ciego está dilatado más de 10 cm hay alto riesgo de perforación.
Puede coexistir una dilatación del delgado si la válvula ileocecal es incompetente
lo que reduce las posibilidades de perforación.
- Hay situaciones que cursan con imágenes Rx características; por ejemplo en los vólvulos se produce "imagen en grano de café"; la tríada del ileo biliar consiste en aerobilia más obstrucción de delgado más imagen del cálculo emigrado generalmente en fosa ilíaca derecha.
- Si el paciente no tolera la bipedestación, se hará en decúbito lateral con rayo horizontal.
- Cuando se sospecha una obstrucción de colon está indicada la realización de enema opaco que puede evidenciar estenosis neoplásicas. En casos de vólvulo intestinal puede ser diagnóstico y terapéutico. En casos de vólvulo de sigma la colonoscopia también puede resolver el cuadro.

VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
El tratamiento de la obstrucción intestinal es esencialmente quirúrgico y en general de urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la obstrucción ceda con «tratamiento médico». En este grupo se incluye en general a enfermos con obstrucción simple por bridas, especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a repetición, o enfermos con obstrucción secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento médico, como por ejemplo una diverticulitis aguda.
El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubación nasogástrica para la descompresión del tubo digestivo alto, en especial si los vómitos son abundantes. Si la sonda gástrica, bien manejada, no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vómitos, puede retirarse o incluso no instalarse. Junto a la descompresión intestinal, es muy importante el aporte de líquidos y electrolitos por vía endovenosa para corregir la deshitración y los desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido básicos que pueden ser muy graves. Los antibióticos tienen clara indicación terapéutica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profiláctica también se recomienda en los casos de obstrucción simple que van a la cirugía.
Si se ha optado por el tratamiento médico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de 12-24 horas para observar si la evolución es favorable y aparecen signos de desobstrucción, como el comienzo de la expulsión de gases y el alivio del dolor. En caso contrario, aún cuando no haya signos de estrangulación, se debe proceder al tratamiento quirúrgico.
La intervención quirúrgica en los casos de obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la sección o liberación de una brida aislada que ocluye al intestino, como muy difícil en casos en los cuales el abdomen está lleno de adherencias y la liberación del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de daño accidental en este intento. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal, por supuesto que el procedimiento debe ser la resección del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente.
En el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de colon, la cirugía puede ser más compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas terapéuticas, en especial en los casos de obstrucción de colon izquierdo. Debe tener presente que en la mayoría de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado, factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la resección del segmento comprometido.

Dr. Eugenio Vargas C.