CIRUGIA EN EL ARCO IRIS: HISTORIA CLINICA

A propósito de un caso de ABSCESO HEPATICO se presenta la Historia Clinica - Tratamiento Quirúrgico de una paciente. La paciente es del Servicio de Cirugia del 4to. Piso A - Hospital Nacional Daniel A. Carrión - CALLAO - PERU.

ANAMNESIS:

Paciente de 53 años de edad, sexo femenino, con lugar de nacimiento en Lima. Ingresando al Servicio de Cirugia del 4to A con orden de Consultorio Externo el 20 Agosto del 2007.

Antecedentes Generales: Cría animal doméstico (perro). Hábitos Nocivos: alcohol solo en reuniones sociales esporádicamente. Tabaco refiere desde hace 7 años un promedio de 5 - 8 cigarros al día. Alergia a penicilina. Niega viajes recientes.
Antecedentes Ginecológicos: Menarquia a los 13 años - Regimen catamenial 7/28 días. - Niega uso de Métodos Anticonceptivos - G4 PARA 4004 - FUR a los 45 años. - No leucorrea ni dismenorrea.
Antecedentes Patológicos: Niega hipertensión arterial, diabetes mellitus, tuberculosis. Presenta hernia umbilical dede hace 28 años. Hospitalizaciones anteriores por pre eclapsia. Cirugía anterior en 1990 por distocia de presentación.
Antecedentes Familiares: Madre con Diabetes Mellitus.

ENFERMEDAD ACTUAL

Inicia su enfermedad el 11 Agosto del 2007 con dolor cólico en hemiabdomen derecho con una intensidad de 5 / 10 , sensación nauseosa y vómitos alimentarios que posteriormente se hicieron biliosos. El día 13 acude a un Médico Particular quien le indica Ecografía Abdominal, Hemograma, Hemoglobina, Examen de orina completa y Glicemia.

El día 17 ante persistencia del dolor se automedica con analgésicos, a pesar de lo cual continúa el dolor (10 / 10) agregandose hiporexia e intolerencia oral por lo que acude al Servicio de Emergencia de este hospital recibiendo antiespasmódicos.

El día 18 en casa el dolor sigue de la misma intensidad manteniendose los otros síntomas.
El día 20 acude a Consultorio Externo de Cirugía 2 donde deciden su hospitalización.

Informe de Ecografía Particular que trae la paciente(13 de Agosto) :

Hígado con dimensiones normales, con ecogenicidad hiperrefringente, sin lesiones focales. Vias biliares no dilatadas y los vasos normales. Vesícula Biliar de 81 x 14 mm, de paredes delgadas de 2mm, en su interior se evidencia múltiples imágenes Hiperrefringentes, siendo la mayor de 16 x 13 mm. Bazo de 89 x 38 mm de caracteres normales. Demás órganos abdominales de caracteres normales.
Conclusión: Litiasis vesicular - Aerocolia - Esteatosis Hepatica - Considerar proceso inflamatorio Gástrico.

Informe de Exámenes Auxiliares particular que trae la paciente(13 de Agosto) :
Bioquímica: Glucosa: 254 mg/dl - Hemograma: Leucitos: 28.900 mm3 - Hematocrito: 40% - Hemoglobina: 13.29 - Neutrofilos: 90% - Linfocitos: 6% - Eosinófilos: 3%
Examen de Orina Completo: glucosa: 3+, proteinas: 1+, nitritos: neg. , cuerpos cetónicos: 3+ , Leucocitos: 25 – 30 x Campo, Hematíes: 2-4 x Campo, Celulas epiteliales: regular cantidad , Cilindros granulosos: 0 -2 x campo , levaduras y pseudohifas 1+.

EXAMEN FISICO:

FC: 80 X 1' , FR: 20 X 1 ', PA: 100/70. Paciente en Regular Estado General, Regular Estado de Hidratacion y Regular Estado de Nutricion. Colaboradora con el examen clínico y el interrogatorio..
Abdomen: algo distendido, tumoración herniaria umbilical no reducible de aprox 8 x 9 cm.
RHA disminuidos, dolor a la palpación profunda sobre todo en Hemiabdomen superior derecho. Signo de Murphy ++ / ++++ . Se palpa hígado a 2 cm drcd.

IMPRESION DIAGNOSTICA:
1. Colecistitis Crónica Calculosa Reagudizada
2. Hernia Umbilical Incarcerada.
3. Sedimento urinario patológico: D/C ITU - D/C Vaginitis Candidiasica
4. Hiperglicemia: D/C Reactiva - D/C DM II

EXAMENES AUXILIARES solicitados en el Servicio (21 Agosto)
Leucocitos: 17.630 - HGB: 10.1 - Hematocrito: 30.8 - Plaquetas: 570,000 - Neutrofilos: 94%
Linfocitos: 4.3% - Monocitos: 1.5%
Grupo sanguíneo y factor: A RH positivo - Glucosa: 318 - Urea: 47 - Creatinina:0.62
Perfil de Coagulación: TP: 17,3 seg - TP [ ]: 49.6% - INR: 1.37 - TPT: 34.2 seg Grupo Sanguineo
Perfil Hepático: Bilirrubina Total: 0.7 - Bilirrubina Directa: 0.2 - Bilirrubina Indirecta: 0.5 - TGO: 59 - TGP: 53 - FA: 580
Proteínas Totales: 5 - Albúmina:2.5 - Globulina: 2.5 - GGTP:153

RADIOGRAFIA DE PULMONES

RADIOGRAFIAS DE ABDOMEN

ECOGRAFIA ABDOMINAL:

Vesícula Biliar de 82 x 28 mm, con múltiples imágenes ecogénicas intraluminales, la mayor de 22 mm. Hígado: se observa masa en segmento VI y VII de 122 x 84 mm de contornos irregulares,
heterogénea. Colédoco de 8 mm, porta de 11 mm Presencia de Liquido libre en cavidad. Bazo que mide 112 x 51 mm, de textura homogenea.
Conclusión:
Masa Hepatica D/C NM - Colecistopatia Crónica Calculosa - Ascitis moderada

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA:

EVOLUCION
Paciente en preparación prequirúrgica, refiere persistencia de dolor, niega nauseas. Al examen abdomen distendido RHA disminuidos, signo de la oleada dudoso, signo de murphy +, reacción peritoneal +, rebote +. Debido a resultados de eco abdominal y Rx de abdomen se procede con paracentesis diagnostica. Se envía muestras para gram y citoquimico.

CITOQUIMICA DEL LIQUIDO PERITONEAL: PH: 4.5 - Glucosa: 46 - Proteinas: 4.32 - Albumina: 1.44 - Recuento: Células: 25,058 - Hematíes: 4.608
Diferencial: LMN: 17 - PMN: 83 - GRAM:

EVOLUCION 22 de Agosto

Paciente refiere persistencia de dolor, controles de glucosa aun persisten alterados, al examen abdomen distendido y doloroso a la palpación en casi todo el abdomen.
En vista de la TAC abdominal en donde se observan imágenes hipodensas en relación con absceso hepático y ante la evidencia de peritonitis se decide entrar a SOPE

CONTROLES DE GLUCOSA

21/08/07: G: 318
22/08/07: 4 pm G: 138 - 10 pm G:244
23/08/07: 6 am G: 77 - 4 pm G: 206

REPORTER OPERATORIO: (22 Agosto 2007)

Cirujano Principal: Dr. Eugenio Vargas Carbajal.
Primer Ayudante: Dr. Pablo Solis Espinoza.
Segundo Ayudante: Dr. Guido Cutipa - Residente de Tercer año de Cirugía General (UNMSM)
Tercer Ayudante Instrumentista: Interno de Medicina.
Anestesilogo: Dra. Marlene Veliz.
Diagnostico Preoperatorio:
Absceso Hepático + Abdomen agudo Quirúrgico + Hernia Umbilical Incarcerada.
Operación:
Laparotomía Exploradora + Drenaje Absceso Hepático + Lavado de Cavidad Abdominal + Drenaje Tubular + Colecistectomía + Apendicectomía + Salpingooforectomía derecha + Herniorrafia Umbilical
Diagnostico Posoperatorio:
Peritonitis Generalizada + Absceso Hepático de Segmento V, VI, VII + Hernia Umbilical Incarcerada.
HALLAZGOSSecreción purulenta distribuida en toda la cavidad cuantificada en 700 cc fétida, espesa con abundante fibrina. Absceso hepático V, VI, VII; de + ó - 7 x 7cm de diámetro conteniendo pus blanquecina espesa mal oliente. Hematoma Subcapsular crónico en segmento VII, VIII.
Saco herniario umbilical de + ó - 10 x 6 cm de longitud conteniendo epiplón cornificado con adherencias epiplosaculares y Ovario derecho con tercio distal de trompa uterina adheridas firmemente al saco herniario, el cual contiene secreción purulenta. Utero miomatoso, anexo izquierdo de características normales. Apéndice cecal subseroso y retrocecal congestivo. Vesícula biliar de paredes edematizadas conteniendo un cálculo de + ó - 0.5cm de diámetro, estómago y asas intestinales dilatadas y cubiertas con fibrina en su superficie.
PROCEDIMIENTO Incisión mediana supraumbilical, disección por planos hasta cavidad, reducción de contenido de saco herniario, omentectomía parcial ligando con hilo “0”, ooforosalpingectomia derecha de necesidad ligando con seda “0”, apendicectomía de necesidad previa sección de la fascia de Told ligando su base con seda “0”. Colecistecomía directa, desperitonización de vesícula con electrocauterio, clampaje, corte y ligadura de conducto cístico con seda “0”
Incisión Hepatica sobre zona fluctuante a nivel de segmento V evidenciandose salida de secresión purulenta espesa de + ó - 80 cc. Drenaje de hematoma subcapsular de segmentos VII y VIII. Lavado de cavidad con NaCL 9%o once litros. Se colocan drenes tubulares 04:
A: en zona de absceso segmento V.
B: en zona de hematoma subcapsular.
C: en fondo de saco de douglas.
D: en parietocolico izquierdo que salen por contrabertura lateral.
Cierre de cavidad en un solo plano, previa exceresis de saco herniario

POST OPERATORIO
PA: 120/80 Fc: 80, FR: 20.
Paciente cursa con insuficiencia respiratoria moderada, por lo que se Oxigena con O2 por MV a 50%. Se pide control de AGA y electrolitos, glicemia y Hematocrito.

AGA - AGUA Y ELECTROLITOS.
22/08/07 15:30 Fio2: 50% - PH: 7.30 - PCO2: 30.5 - PO2: 98% - HCO3: 15.3 - TCO2: 16.2 - Sat O2: 97% - Na: 140 - K: 3.6 - Cl:103
22/08/07 23:49 Fio2: 50% - PH: 7.37 - PCO2: 32.3 - PO2: 94% - HCO3: 19 - TCO2: 20 - Sat O2: 97.2% - Na: 133 - K: 3.5 - Cl:105
23/08/07 14:50 Fio2: 21% - PH: 7.41 - PCO2: 28.4 - PO2: 65% - HCO3: 18.2 - TCO2: 19.1 - Sat O2: 93%.

Examenes Auxiliares del 23 Agosto:
Hemograma Control: Leucocitos: 12.200 - HGB: 8.5 - HCT: 27.4 - PLT: 548,000 - Neutrofilos: 89% - Linfocitos: 8.4% - Monocitos: 1.9%
Examen de orina: cel epit: 4-8 x c - Leucocitos: 7 – 10 xc - cilin granulosos 0-1 xc - cilindros hialinos 1 - 2 x campo.

DRENAJES 23/08/07 6 am

Dren A: 30 cc serohematico.
Dren B: 10 cc serohemático.
Dren C: 05 cc seroso.
Dren D: 50 cc seroso.

En el control de drenajes, estos han ido disminuyendo progresivamente hasta cuantificar 0 cc los drenes C y D, el día 30 de Agosto y 1 de Setiembre se retiran los drenes C y D respectivamente. Permaneciendo los drenes A y B en los cuales su cuantificación es 5cc y 8 cc en 24 horas de secresión serosa. Paciente asintomática, afebril, con dieta blanda continuandose con antibioticoterapia por vía oral.

El día 03 de Setiembre se retiran los drenes restantes A y B, con cuantificaciones de 0 cc. Ese mismo día se toma nueva ecografía de control cuto informe es el siguiente:
Abundante contenido sólido gaseoso en asas de marco colónico. Hígado de bordes regulares con presencia de imagen heterogeneas predominantemente aneicoica de aproximadamente 147 mm en su diámetro mayor (Imagen anecoica de 22 y 18 mm diseminados en forma difusa) predominantemente a nivel del segmento VI. No se visualiza Vesícula Biliar por antecedente quirúrgico. Colédcoco de 5 mm. Pancreas de forma tamaño y ecotextura conservada. Riñon de forma, tamaño normal, orlas parenquimales y senos renales de aspecto conservado. Banda laminar de 10 mm en base de hemitorax derecho. Bazo de 110 x 35 mm contornos regulares y ecotextura homogenea.
CONCLUSION: Meteorismo - Absceso Hepático - Colecistectomía - No litiasis residual - Esplenomegalia. Derrame Pleural dercho mínimo.
Firma: Dra. Juana Matumay Agapito.

En su evolución a partir del 01 de Setiembre la paciente presenta edema de miembros inferiores. No controla glicemias. Se inicia tratamiento con Insulina - furosemida y espironolactona.