Medical Microbiology and Infectious Diseases Textbook Collection

Various authors/editors: Medical Microbiology and Infectious Diseases Textbook Collection 2001-2008
ISBN: Multiple 3852 + 3163 pages (total) English PDF 108 + 71 Mb ZIPs Value: C$956.38 + C$353.45
Medical microbiology titles include:Desk Encyclopedia of Microbiology M. Schaechter 2004 ISBN: 0126213615 1169 pp 29 Mb C$164.95
Encyclopedia of Infectious Diseases: Modern Methodologies M. Tibayrenc 2007 ISBN: 0471657328 806 pp 23 Mb C$222.99
Fungal Infection: Diagnosis and Management, 3e M.D. Richardson, D.W. Warnock 2003 ISBN: 1405115785 390 pp 26 Mb C$71.99
Atlas of Medical Helminthology and Protozoology, 4e P.L. Chiodono et al. 2001 ISBN: 0443062684 91 pp 19 Mb C$131.50
Clinical Handbook of Pediatric Infectious Disease, 3e R.W. Steele 2007 ISBN: 1420051504 325 pp 4 Mb C$253.95
Medical Microbiology F.H. Kayser et al. 2005 ISBN: 1588902455 725 pp 25 Mb C$47.50
Mayo Clinic Antimicrobial Therapy: Quick Guide J.W. Wilson, L. Estes 2008 ISBN: 1420085182 346 pp 3 Mb C$63.50
Infectious disease titles include:Blue Book:
Guidelines for the Control of Infectious Diseases Government of Victoria, AU 2005 ISBN: — 271 pp 1 Mb Free onlineHIV Medicine 2007 C. Hoffmann et al. 2007 ISBN: 3924774595 818 pp 4 Mb Free onlineInfluenza Report 2006 B.S. Kamps et al. 2006 ISBN: 392477451X 225 pp 3 Mb Free onlineTuberculosis 2007 J.C. Palomino et al. 2007 ISBN: — 687 pp 8 Mb Free onlineWHO Guidelines for the Treatment of Malaria World Health Organization 2006 ISBN: 9241546948 266 pp 2 Mb Free onlineRabies, 2e A.C. Jackson, W.H. Wunner 2007 ISBN: 0123693667 690 pp 45 Mb C$165.50Viral Haemorrhagic Fevers C.R. Howard 2005 ISBN: 0444506608 206 pp 15 Mb C$187.95
For your convenience, these collections bring together popular and up-to-date general resources in the fields of medical microbiology and infectious disease from across the web.

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TEXTO DE PEDIATRIA: CUIDADOS PEDIATRICOS

DS Wheeler, HR Wong, TP Shanley: Pediatric Critical Care - Springer SeriesSpringer 2009 ISBN: Multiple 797 pages (total) English PDF (Publisher) 21 MB zip Value: C$318.45Various authors/editors: Pediatric Critical Care - Supplementary TextbooksVarious publishers 2004-2008 ISBN: Multiple 966 pages (total) English PDF (Publisher) 23 MB zip Value: C$529.41

Springer Series Includes:

Resuscitation and Stabilization of the Critically Ill Child DS Wheeler et al. 2009 ISBN: 1848009186 173 pp 8 Mb C$76.50

Science and Practice of Pediatric Critical Care Medicine DS Wheeler et al. 2009 ISBN: 1848009208 201 pp 5 Mb C$76.50

The Central Nervous System in Pediatric Critical Illness and Injury DS Wheeler et al. 2009 ISBN: 1848009925 165 pp 4 Mb C$76.50

The Respiratory Tract in Pediatric Critical Illness and Injury DS Wheeler et al. 2009 ISBN: 1848009240 258 pp 10 Mb C$88.95

Supplementary Texts Include:Basics:

Anesthesia, Intensive Care and Pain in Neonates and Children M. Astuto 2008 ISBN: 8847006546 256 pp 3 Mb C$151.50

Pediatric Nephrology in the ICU SG Kiessling et al. 2008 ISBN: 3540744231 295 pp 18 Mb C$176.95

Essentials of Paediatric Intensive Care C. Stack, P. Dobbs 2004 ISBN: 1841100536 250 pp 3 Mb C$81.46

Pediatric Critical Care Review RA Hasan 2006 ISBN: 1588298299 165 pp 2 Mb C$119.50

For physicians, residents, and students involved in the care of pediatric patients in the critical care setting, these eight textbooks provide invaluable resources for patient care as well as didactic learning and self-review. Authored and edited by pre-eminent clinicians and researchers in the field, these texts of pediatric critical care medicine are clearly written and up-to-date.
Springer Series: Rapidshare Download
Supplementary Texts: Rapidshare Download

INFECTIOUS DISEASES TEXTBOOK

Various authors/editors: Medical Microbiology and Infectious Diseases Textbook Collection2001-2008 ISBN: Multiple 3852 + 3163 pages (total) English PDF 108 + 71 Mb ZIPs
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Anatomy of the Neck and Cervicothoracic Junction
The Glottis and Subglottis: An Otolaryngologist' s Perspective
Glottis and Subglottis: A Thoracic Surgeon's Perspective
Anatomy of the Trachea, Carina, and Bronchi
Lobes, Fissures, and Bronchopulmonary Segments
Pulmonary Vascular System and Pulmonary Hilum
Bronchial Arteries and Lymphatics of the Lung
Correlative Anatomy for Thoracic Inlet; Glottis and Subglottis; Trachea, Carina, and Main Bronchi; Lobes, Fissures, and Segments; Hilum and Pulmonary Vascular System; Bronchial Arteries and Lymphatics
Thoracic Surgery Clinics 17(4):443-666. 2007.
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Manual de Intoxicaciones en Pediatría. 2ª edición Santiago Mintegi 2003
Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría

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Various authors/editors: Pediatric Radiology and Diagnostic Imaging Textbooks2003-2008 ISBN: Multiple 1903 pages (total) English PDF (Publisher) 121 MB zip

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Microbiological methods
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Fundamental techniques in microbiology
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Aseptic techniques for bacteria culture
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Microbiology in nutshell
http://med-videos. blogspot. com/2009/ 05/microbiology- in-nutshell. html

Microbiology infections and antibiotic
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Microbiology of wounds
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Diagnostic testing in microbiology
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Food safety microbiology
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Safety in microbiology lab
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MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

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Evidence-based medicine (EBM) textbooks2000-2009 ISBN: Multiple 4582 pages (total) English PDF (OCR/proofed) 64 Mb ZIP
Evidence-based medicine (EBM) aims to apply evidence gained from the scientific method to certain parts of medical practice. It seeks to assess the quality of evidence relevant to the risks and benefits of treatments (including lack of treatment). According to the Centre for Evidence-Based Medicine, "Evidence-based medicine is the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients."

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CLIBPLUS - COCHRANE

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Las universidades de Carnegie Mellon (Estados Unidos), Zhejiang (China), Alejandría (Egipto) y el Instituto de Ciencia de la India anunciaron esta semana que ya completaron la digitalización de los 1,5 millones de libros, que están disponibles en la Universal Digital Library (http://www.ulib.org/)

Guía Clinica de la Enfermedad de Hirschsprung

http://www.drvargas43-arcoiris.blogspot.com/

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA 2009
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
1. CODIGO CIE 10: Q43.1 (Enfermedad de Hirschsprung.)
2. SINONIMIA:
- AGANGLIONOSIS
- MEGACOLON CONGENITO
- MEGACOLON AGANGLIONICO
3. INTRODUCCION:
- Enfermedad descrita por Harald Hirchsprung en 1888 en Copenhague (USA) en pacientes pediátricos.
- Consistía en un estreñimiento grave y pertinaz con dilatación e hipertrofia del Colon.
- No se encontró Obstrucción Mecánica que explicara el estreñimiento y la zona dilatada se considero como asiento primario de la enfermedad.
- Se comprobó ausencia congénita de células ganglionares en el plexo mientérico de Auerbach y en el submucoso de Meissner de la pared del Recto, Colon e incluso Intestino Delgado.
- Los segmentos de intestino agangliónico conservaban su calibre normal.
- Fisiopatológicamente estos trastornos de inervación serían los responsables de la alteración de la motilidad intestinal que impide la normal evacuación intestinal.
- Cuando esta presente la enfermedad en estos pacientes pediátricos y ocasionalmente en adultos se puede presentar Síndrome Obstructivo temprano con riesgo de Colitis Necrotizante, Sepsis y Perforación Intestinal.
4. DEFINICION:
Es una enfermedad genética, que afecta a pacientes pediátricos siendo transmitida en forma autosómica recesiva y ligada al sexo, predominante en varones, en una proporción de 4 a 1 y con una prevalencia estimada de un caso cada 5000 nacidos vivos.
La Enfermedad de Hirschsprung se considera como uno de los trastornos neurológicos genéticos conocidos como disganglionismos que incluyen también el hipoganglionismo y la displasia neuronal intestinal.
Se caracteriza por la ausencia de las células ganglionares de los plexos mientéricos de Meissner y Auerbach, extendiéndose en forma variable lo que impide la relajación del Colon y el esfínter anal interno, presentándose como consecuencia un estreñimiento pertinaz patológico.
El 20 % de los pacientes tiene anomalías congénitas asociadas entre las que se incluyen:
- Enfermedad de Down (08 %)
- Defectos Cardiacos (08 %)
- Anomalías Genito – Urinarias (06 %)
- Anomalías Gastro – Intestinales (04 %) que pueden incluir Atresia del Colon, Ano Imperforado, solas o en combinación con Neuroblastoma, Feocromositoma, Neurofibromatosis, Síndrome de Waardenburg, Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo II.
5. EPIDEMIOLOGIA
- La Enfermedad de Hirschsprung se presenta en uno de cada 5000 recién nacidos vivos.
- Es más frecuente en pacientes varones que en mujeres en una relación de 4 a 1.
- El Síndrome de Down (Trisomía 21) es la enfermedad cromosómica que se asocia más frecuentemente a esta enfermedad.
- En adultos es una patología bastante infrecuente y solo se han descrito un reducido número de casos a nivel de la literatura mundial. Por lo su incidencia es bastante desconocida..

6.- CLASIFICACION:
Según el segmento agangliónico se clasifican en tres grupos:

a) Segmento Ultracorto: si ocupa centímetros de la zona yuxta – anal.
b) Segmento Corto: si no va más allá de la unión recto – sigmoidea.
c) Segmento Largo: si va más allá de la unión recto – sigmoidea y puede
comprometer inclusive al Intestino Delgado.

Se asocia a mayor morbi mortalidad de todas las formas clínicas.

7. ETIOLOGIA: GENETICA EN LA ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG (EH)
La EH ocurre generalmente en forma esporá­dica, afectando uno de cada 5000 nacidos vivos. Sin embargo, hay familias que pre­sentan numerosos casos en varias generaciones. En distintas series los casos familiares representan sólo el 3% al 8% de los pacientes con EH. La enfermedad tendría una herencia autosómica recesiva aunque en otras series se comportaría como de heren­cia dominante, de tipo multifactorial y con penetración o expresión clínica variables.
La mutación de un gen relacionado con la herencia de la EH, fue descubierta por primera vez en 1993, en el brazo largo del Cromosoma 10. En la agangliono­sis colónica extensa y en los casos en los que afecta todo el colon, la inci­dencia de mutaciones genéticas relacio­nadas con la EH sería mayor (15 a 25%), en comparación a la incidencia de la enfermedad en la población general, en la que la aganglionosis recto­sigmoidea es la forma más frecuente.
En casos de aganglionosis de “segmento largo”, la predominancia masculina es menor (1.5 a 1).
Entre un 4 a 16% de los pa­cientes con EH, presentan además un Síndrome de Down. Se han descripto decenas de mutaciones relacionadas con la EH.
Esas mutaciones fueron encontradas también en pacientes con otras neurocrestopatías como el síndrome de Waadenburg (EWH con mutación RET), el síndrome de neoplasias endócrinas múltiples (MEN tipo 2b) y en pacientes con carcinoma medular tiroideo. Se supone que los pacientes con EH tienen 250 veces más posibilidades de presentar un carcinoma medular tiroideo que la población general.
Algunas de estas mutaciones también fue­ron encontradas en pa­dres asintomáticos de niños con EH, así como en casos familiares de neu­roblastoma.

8. CUADRO CLINICO
El síntoma principal que nos hace sospechar la enfermedad es el estreñimiento pertinaz en un recién nacido. En la enfermedad de Hirschsprung, los nervios están ausentes en poca o en gran parte del intestino y, por lo tanto, las áreas carentes de dichos nervios no pueden empujar el material fecal, causando un bloqueo u obstrucción distal. Los contenidos intestinales se acumulan detrás del bloqueo, haciendo que el intestino y el abdomen se distiendan. Si la enfermedad es severa, hay la posibilidad de que el recién nacido no logre eliminar el meconio o material fecal, y vomite.
Es probable que los casos más leves no sean diagnosticados hasta una edad más avanzada. En los niños mayores, la enfermedad puede causar estreñimiento crónico pertinaz, distensión abdominal y disminución en el desarrollo.
La enfermedad de Hirschsprung causa aproximadamente el 25% de toda la Obstrucción Intestinal de los recién nacidos y ocurre cinco veces más en hombres que en mujeres. Esta enfermedad algunas veces está asociada con otros trastornos congénitos o hereditarios como el Síndrome de Down.

SIGNOS Y SINTOMAS

· Constipación ó Estreñimiento pertinaz. (Definido como el retrazo en el recién nacido para eliminar el meconio mayor a 48 horas con distensión abdominal)
· Dificultad para eliminar la primera deposición entre las primeras 24 y 48 horas después del nacimiento.
· Malabsorción Intestinal
· Escaso aumento de peso
· Crecimiento lento (niño entre 0 - 5 años)
· Distensión Abdominal
· Vómitos biliosos.
· Diarrea acuosa explosiva (en el recién nacido), con fiebre, hemorragia digestiva baja, compromiso del estado general y sepsis son signos de enterocolitis necrotizante (causa de mortalidad 30 – 50%).
EXAMEN CLINICO
· Distensión Abdominal
· Peristaltismo visible.
· Timpanismo abdominal
· Auscultación: Ruidos hidroaéreos de tono alto.
· Tacto rectal: Normal

9. DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO

El criterio histopatológico de certeza para el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung es la ausencia de células ganglionares del plexo mioentérico, con una sensibilidad y especificidad del 100 %. Esta enfermedad es una malformación del sistema nervioso parasimpático, caracterizada por la ausencia o escasez de glándulas ganglionares intramurales de la submucosa ( Meissner) y del plexo mientérico ( Auerbach), que se extiende en sentido proximal desde el ano hasta distancias variables del recto, del colon e intestino delgado y que produce un desorden en la propulsión de la evacuación, produciendo una obstrucción intestinal baja u otras complicaciones propias del éstasis fecal que se manifiesta en la mayor parte de los casos desde el nacimiento o poco tiempo después.
La zona de transición a la normalidad anormal ganglionares intestino se encuentra en el colon sigmoideo o rectosigmoideo en el 65% de los pacientes, el colon descendente en un 14%, el recto en 8%, y el más proximal del intestino grueso en el 10%. Aganglionosis que afectan el intestino delgado ocurre en aproximadamente el 3% de los pacientes.

10. DIAGNOSTICO CLINICO

Tiene varias formas de presentación:
- Forma Maligna o Aguda Precoz: se inicia en el Recién Nacido con un cuadro de Sub Oclusión Intestinal, vómitos, diarreas y falta de expulsión de meconio.
- Gravedad media: suele presentarse en niños pequeños en forma de estreñimiento asociado con crisis suboclusivas. Es frecuente el antecedente de expulsión tardía de meconio y la necesidad de estimulantes para realizar las deposiciones.
- Latente ó Benigna: se manifiesta en el niño mayor pre escolar o adolescente como estreñimiento de inicio y de difícil manejo.
11. EXAMENES AUXILIARES

El Diagnóstico se realiza mediante exploraciones complementarias:
- Radiografía Simple de Abdomen: dilatación de todo el colon donde se visualiza fecalomas en su interior. Ocasionalmente un calibre menor del intestino colónico distal que corresponde a la zona agangliónica.
- Radiografía de Colon con Enema Opaco: es el estudio inicial y diagnóstica la enfermedad en el 70 % de los casos, muestra la llamada “zona de transición” determinada por la estenosis del segmento agangliónico y con dilatación supraestenótica. Los hallazgos van a depender de la extensión de la zona afectada con la aganglionosis. En la aganglionosis total del colon se observa disminución del calibre de todo el colon sin zona de transición y el examen puede no ser diagnóstico. Puede existir dificultad en expulsar el material de contraste permaneciendo en el colon después de muchos días.
- Manometría Ano rectal: es un método diagnóstico más fiable, pudiendo diagnósticarse hasta el 90 % de los casos en los Recién Nacidos.
- Biopsia Rectal.
- Pruebas de Laboratorio:
Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito.
Grupo sanguíneo – Rh
Examen de Orina Completo
Glucosa – Urea – Creatinina.
VDRL - HIV
Radiografía de Pulmones.
Riesgo Quirúrgico y Electrocardiograma.
Interconsulta a Anestesiología.

12. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Trastornos del Plexo Mientérico:
a) Neuropatías viscerales familiares
b) Neuropatías Viscerales esporádicas:
- Enfermedad de Chagas
- Para neoplásica
- Citomegalovirus.
c) Anomalías del Desarrollo:
- Aganglionosis del Colon Total (en ocasiones con aganglionosis de Intestino delgado )
- Detención de la maduración: 1) Aislada en el Plexo mientérico, 2) Con retrazo mental, 3) Con otras anomalías neurológicas.
- Displasia intestinal Neuronal: 1) Aislada en el Intestino. 2) Con Neurofibromatosis, 3) Con Neoplasia endocrina múltiple Tipo IIb
d) Enfermedades Neurológicas.

13. CRITERIOS DE INTERNAMIENTO

· Estreñimiento pertinaz, vómitos alimentarios y distensión abdominal en un Recién Nacido.
· Diarrea acuosa explosiva, fiebre, hemorragia digestiva baja, astenia (Enterocolitis Aguda Necrotizante) son signos de gravedad de la enfermedad.
· Peritonitis por ruptura del Colon.

14. NIVEL DE ATENCION HOSPITALARIO

EMERGENCIA: Al paciente con el Diagnostico inicial de Enfermedad de Hirschsprung debe ser tratado en el servicio de Emergencia de Cirugía Pediátrica con la finalidad de compensarlo del punto de vista hidro – electrolítico, descompresión gástrica mediante una Sonda Naso gástrica, colocación de Sonda de Foley y antibioticoterapia. Solicitándole los análisis pre operatorios de emergencia.
CENTRO QUIRURGICO: Tratamiento quirúrgico de la Enfermedad de Hirschsprung.
HOSPITALIZACION: Pasa a este servicio en condiciones estables.

15. TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MEDICO
- Hidratación por Vía periférica o Central ( para Presión Venosa Central)
- Reposición Hidroelectrolítica.
- Descompresión con Sonda Naso gástrica.
- Sonda Vesical
- Sonda Rectal
- Antibioticoterapia.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

- El principio básico del tratamiento quirúrgico de la Enfermedad de Hirschsprung en el Recién Nacido es anastomosar el Intestino Normal o Gangliónico con el Ano, resecando el Intestino Agangliónico no funcionante.
TECNICAS QUIRURGICAS:
- Técnica de Duhammel descrita en 1956 y consiste en que el recto nativo es dejado en su sitio y el colon normalmente inervado es descendido por detrás del recto en el espacio pre sacro y anastomosado de manera termino – lateral a la pared rectal posterior.
- Técnica de Duhammel – Haddad: cirugía en dos tiempos. Primer Tiempo: movilización del Colon Izquierdo con descenso del Angulo esplénico, disección pre sacra hasta la punta del coxis, cierre del muñón rectal, resección de la megaformación y colostomía. Segundo tiempo: anastomosis colo – rectal.
- Técnica de Soave: (Pullthrough endorrectal) fue realizado por primera vez en 1960 y fue diseñado para evitar el daño de los vasos y nervios pélvicos y proteger el esfínter interno. Consiste en una mucosectomía rectal con preservación del esfínter interno y una anastomosis Colo – Anal justo antes de la línea dentada.
- Técnica de Lynn: miectomía (esfinterotomía anal extensa o ampliada desde el nivel de la línea dentada incorporando la pared muscular del colon hasta una distancia de 8 a 10 cm. aproximadamente) sin resección por vía trans anal especialmente para los casos de segmento ultracorto.
- Cuando la Enfermedad de Hirschsprung es de segmento largo y comprometo todo el colon e inclusive parte del ileon hay que realizar Colectomía Total y anastomosis Ileo Anal ó Ileostomía.
- Se considera también en estos casos que el Transplante Intestinal es la única posibilidad de supervivencia a largo plazo en casos de gran extensión agangliónica.

16. COMPLICACIONES

- Son variables y se presentan entre el 25 al 50 % de todas las series como consecuencia de la anormalidad genética que presenta el paciente y entre las que se incluyen:

- Enterocolitis Necrotizante
- Ruptura del Colon.
- Obstrucción Intestinal.
- Ileo prolongado.
- Estreñimiento crónico.
- Síndrome de Intestino Corto.
- Presencia de Intestino Agangliónico residual.
- Dehiscencia de Anastomosis.
- Fístulas espontáneas y post – operatorias.
- Estenosis anastomóticas.

17. PRONOSTICO

- El pronóstico dependerá de la extensión de la enfermedad en el Colon o Intestino delgado.
- Si la enfermedad en el recién nacido se diagnóstica en forma temprana con el tratamiento quirúrgico en dos tiempos el pronóstico es relativamente bueno.
- La aparición habitual en más de la mitad de los casos de complicaciones post operatorias inmediatas o tardías hace que el pronóstico no sea tan halagador como en otras intervenciones pediátricas.
- Los pacientes en periodo neonatal con Enterocolitis Necrotizante y Sepsis corren el riesgo de fallecer.
18. BIBLIOGRAFIA

- De la Torre I., Ortega A. Transanal versus open endorectal pull through for Hirschsprun’s disease. J Pediatric Surg. 2000, 35: 1630 – 1632
- Miyamoto M, Egamy K, Maeda S. Hirschprung disease in adults: report of a case and review of literature. J. Nippon Med Sch 2005; 72(2): 113-120.
- Hartman E, Oort F, Visser M. Explaining Change Over Time in Quality of Life of Adult Patients With Anorectal Malformations or Hirschsprun’s Disease. Dis Colon Rectum 2005; 49: 1-8.
- Croom R, Thomas CG Jr. Hirschprung’s disease in young adults. Am J Surg 1986; 151(1): 104-9.
- Keating JP, Frizelle FA, Brasch HD. Low anterior resection and colonic J-pouch in the treatment of adult Hirschprung’s disease. ANZ J Surg 2001; 71: 124-6.
- Hamdy MH, Scobie WG. Anorectal myectomy in adult Hirschprung’s disease: a report of six cases. Br J Surg 1984; 71(8): 611-3.
- Kaymakcioglu N, Yagci G, Can MF, Demiriz M, Peker Y, Akdeniz A. Role of anorectal myectomy in the treatment of short segment Hirschprung’s disease in young adults. Int Surg 2005; 90(2): 109-12.
- Stiven PH, Carne PW, Frizelle FA. Stapled anopexy for short segment Hirschprung’s disease in adults. Colorectal Dis 2004; 6(3): 212-3.
- Skinner M. Hirschprung Disease. Curr Probl Surg 1996; 33(5): 389-460.
- Corman M. Disorders of defecation. En: Colon and Rectal Surgery. 5a edición. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2005.
- Goligher J. Cirugía del ano, recto y colon. 2a edición. Editorial Salvat, Barcelona, 1987.
- Haddad, J. Treatment of acquired megacolon by retrorectal lowering of the colon with a perineal colostomy: modified Duhamel operation. Dis Colon Rectum 1969; 12(6): 421-9.
- Icaza M, Takahashi T. Uribe N, et al. Enfermedad de Hirshsprung en el adulto. Rev Gastroenter 2000; 65(4): 171-174.
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drvargas43@yahoo.es
evargasc@unmsm.edu.pe

HERNIOPLATIA INGUINOCRURAL PRE - PERITONEAL CON MALLA DE POLIPROPILENE

Dentro de la Cirugía electiva que realizamos los cirujanos profesores docentes de la UNMSM, la cirugía de la hernia inguinal e inguino - crural es una de las más frecuentes, las mismas que deben ser realizadas por los Sres. Residentes de Cirugía de Segundo año a la perfección bajo la tutoría de los cirujanos asignados. Deben ser conocidas tanto las técnicas con tensión como las técnicas sin tensión especialmente la de Lichteinstein considerada como gold standart de la reparación de hernia inguinal en la actualidad, pero tambien es importantisimo conocer:

TECNICA DE REPARACION PREPERITONEAL

Para Lloyds M. Nyhus en el año de 1876 Thomas Annadale de Edimburgo dio a conocer el termino de abordaje pre - peritoneal. En el año de 1992 Nyhus describe detalladamente la técnica, y la popularizó al presentarla en el LXVII Congreso de la Asociación Argentina de Cirugía.

Esta técnica no se usa con la frecuencia que se debiera ya que muchos cirujanos desconocen sus bondades como son:

• Reparación libre de tensión.
• Disminución del dolor post operatorio.
• Recuperación precoz.
• Disminución de costos.
• Disminución de recurrencia.

Esta técnica de reparación de la hernia inguinal por vía pre - peritoneal se realiza con la colocación de una malla de polipropilene previamente moldeada adecuandola a la zona inguinal del paciente afectado:

• Abordaje pre - peritoneal.
• La malla se extiende medialmente y se coloca:
• Debajo del Ligamento de Cooper dejando un espacio para el paso de los vasos femorales.
• Se abre la malla permitiendo el paso de los elementos del cordón, la misma se sutura luego formandose de esta manera un nuevo anillo profundo.
• Se fija la malla a:

1.- La Espina del Pubis.

2.- Al Ligamento de Cooper.

3.- Al Músculo Transverso lateralmente.

• Cierre de Pared Abdominal.

Las complicaciones que se pudieran presentar dependería de la experiencia del cirujano de conocer esta técnica, una disección anatómica adecuada, del material de sutura, la presencia de hematoma ó infección en zona operatoria.

BIBLIOGRAFIA:
1. Bendavid R. The fleching: A new implant for the treatment of inguinofemoral hernias. Int Surg 1986; 71: 248.
2. Bendavid R. New techniques in hernia repair. World J Surg 1989; 13: 522-531.
3. Détrie Philippe. Tratado de técnica quirúrgica. Pared abdominal, suturas digestivas, Laparotomías. Masson S.A. 1970.
4. Fernández Fernández L, Roig García J, Monzón Abad A. Hernia de Spiegel. a propósito de siete casos. Rev Esp Enf Ap Digest 1989; 75: 267-270.
5. Gilbert AI. Suture less repair of inguinal hernia. Am J Surg 1992; 163: 331-335
6. Lichtenstein IL. Herniorraphy: a personal experience with 6321 cases. Am J Surg 1987; 153: 553-559.
7. Maingot. Operaciones Abdominales.Tomo I. Editorial Médica Panamericana S.A. 1998
8. Moran RM, Brauns J, Petrie CR, Novak BP, Johnsrud JM. The Moran repair for inguinal hernias. En: Inguinal hernia repair 1ª ed, Schumpelick V, Wantz GE, (eds), Switzerland, S Karger AG, 1995, pp. 206-211

CANCER DE PANCREAS y CIRUGIA

La CIRUGIA continúa siendo el único tratamiento indicado para curar el cáncer de páncreas, el tumor que más muertes causa al año. Sin embargo, no más de un 15 por ciento de los pacientes son candidatos a esta intervención en el momento en que son diagnosticados. En el resto, el tumor se ha extendido y afecta a estructuras vasculares cercanas que dificultan que pueda ser extirpado.

En la actualidad se está investigando cuál es el papel de la quimioterapia y la radioterapia para intentar reducir el tamaño del tumor de manera que pueda operarse con éxito. Así lo expuso el doctor Carles Pericay, oncólogo del Hospital Parc Taulí de Sabadell y uno de los ponentes del Seminario Retos y Perspectivas en el Manejo de los Tumores Gastrointestinales que se ha celebrado en Barcelona, organizado por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y el Grupo Cooperativo de Tratamiento de Tumores Digestivos (TTD), en colaboración con Roche Farma.“El cáncer de páncreas es la cuarta causa de muerte en el hombre y la quinta en las mujeres. De hecho, en lugar de determinar la supervivencia a los cinco años como se hace con otros tumores, en este caso lo hacemos en dos o tres años”, explicó Pericay.
En el Estado, se detectan alrededor de 4.300 casos al año, de ellos 1.750 son mujeres. Este tumor, considerado el de mayor mortalidad a un año, provoca cada año la muerte de 80.000 europeos.“En los tumores avanzados la cirugía difícilmente puede garantizar que tras la intervención no queden células tumorales que motiven pronto una recaída. De hecho, de ese 15% de candidatos a la cirugía, el 80% vuelve a manifestar la enfermedad al cabo de un año o año y medio y, además, lo hace de forma más agresiva que la primera vez. A largo plazo, no más de un 4% de los enfermos se cura de forma definitiva”, recalcó Carles Pericay.

• La mediana de supervivencia de los pacientes intervenidos es de 13-20 meses con tan sólo un 205 de supervivientes a los 5 años.
• Tras la cirugía, el 50-85% de los pacientes presentan recidivas locales y a distancia.
• Sin embargo, luego, cuando entran en juego la quimioterapia y la radioterapia, los resultados siguen siendo muy discretos por ser éste un tumor que pronto se hace resistente al efecto de ambas estrategias.
• A diferencia de lo que ocurre con otros tumores, el arsenal terapéutico que tienen los expertos para hacer frente al cáncer pancreático no ha sufrido un incremento de nuevos tratamientos.

En este sentido, el especialista se ha referido al tratamiento biológico, el erlotinib, un fármaco oral inhibidor de la tirosinquinasa que mejora la supervivencia entre un 18 y un 25%, según los datos publicados en Journal of Clinical Oncology.
La ausencia de síntomas claros en las primeras fases del cáncer gástrico complica significativamente el diagnostico precoz de esta enfermedad que afecta a dos varones por cada mujer y que en su aparición influyen el helicobacter pylori y el consumo elevado de alimentos ahumados, salazones o adobados.La doctora Antonieta Salud, del hospital Arnau de Vilanova de Lérida, asegura que el riesgo se incrementa sobre todo cuando entra en acción un agente externo como el Helicobacter pylori. “La relación entre la patología que provoca esta bacteria y el cáncer gástrico es muy alta. Su irrupción ocasiona daños en el ADN que de no ser reparados de forma adecuada pueden desencadenar una transformación maligna a nivel gástrico”, subrayó la especialista.En opinión de esta especialista, la incidencia de la dolencia en el Estado no es tan elevada como para poner en marcha programas de cribado como en el caso del cáncer de mama. Las pruebas se hacen fundamentalmente en aquellas personas con una predisposición genética.La doctora Salud reconoce que, a la hora de detectar la dolencia, que no deben pasarse por alto síntomas como la fatiga o debilidad asociada a la anemia y sensación de saciedad ante la ingesta de pocos alimentos. Entre las herramientas diagnósticas, la más útil es la endoscopia gástrica con toma de biopsia. Otras técnicas son los test de detección de sangre oculta en heces o un análisis de sangre completo, entre otras.
“La cirugía sigue siendo la mejor opción en tumores localizados que aún no se han extendido más allá de la pared gástrica. Así se extirpa el tumor y los ganglios de alrededor. Tras la cirugía se completa el tratamiento con quimioterapia y radioterapia”, explica.Sin embargo, se están barajando nuevas opciones como administrar quimioterapia antes de la intervención quirúrgica tras la cual, se administraría nuevas sesiones de dicho tratamiento. A pesar de ello, más de la mitad de los tumores gástricos cuando se diagnostican en el Estado ya están muy avanzados y no es posible intervenirlos con una finalidad curativa.

Una de las prioridades de atención de los pacientes en fase avanzada, la doctora Salud valora positivamente los estudios que avalan los beneficios de sustituir la quimioterapia intravenosa por la oral, mucho más cómoda, así como la incorporación en un futuro cercano de terapias dirigidas. “El reto sería poder disponer de tratamientos biológicos a la medida de las características específicas de cada paciente de tal modo que además de ganar supervivencia se amplíe el número de pacientes que son candidatos a la cirugía que a priori no lo eran”, concluye la especialista.

Dr. YVH

TABAQUISMO Y SU RELACION CON CANCER COLORRECTAL

En la actualidad si combinamos Cáncer + Diabetes Mellitus + Enfermedades Cardiovasculares estas en general van a causar a nivel mundial y especialmente en los Estados Unidos dos de cada tres muertes anualmente.

Solo en los Estados Unidos el cáncer es la segunda causa de muerte precedida solo por las enfermedades cardiovasculares.

Las dos terceras partes de todas las muertes causadas por cáncer están vinculadas a la dieta, la actividad física, la obesidad y el tabaco.

EL TABAQUISMO está asociado con un 18 por ciento más de riesgo de cáncer colorrectal y mortalidad, según un análisis de estudios previos realizados por el Instituto Europeo de Oncología en Milán (Italia) y que se publica en la revista Journal of the American Medical Association (JAMA).
Aunque el tabaco fue responsable de aproximadamente 5,4 millones de muertes en 2005, siguen existiendo 1.300 millones de fumadores en el mundo. Una variedad de cánceres se atribuyen al tabaquismo, pero hasta ahora el vínculo entre tabaquismo y cáncer colorrectal no se ha podido establecer con claridad.

El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más común y causa más de 50.000 muertes al año en todo el mundo. Los investigadores creen que al ser el tabaquismo un factor de riesgo controlable, si se descubriera un vínculo con este cáncer, se podría reducir la carga global que supone la enfermedad.
Los investigadores realizaron un metaanálisis para revisar y reunir los datos publicados que examinan el vínculo entre el tabaquismo y la incidencia del cáncer colorrectal y la mortalidad.
Identificaron 106 estudios observacionales y el metanálisis se basó en un total de 40.000 nuevos casos de cáncer colorrectal. Del análisis sobre la incidencia, el tabaquismo se asoció con un 18 por ciento más de riesgo de cáncer colorrectal.
En el análisis sobre mortalidad se incluyeron 17 estudios, que indicaban que los fumadores tienen un 25 por ciento más de riesgo de morir de cáncer colorrectal que las personas que nunca han fumado. También se descubrió un aumento en el riesgo de mortalidad por cáncer colorrectal con un mayor número de cigarrillos fumados al día durante un mayor tiempo de tabaquismo. Tanto en la incidencia como en la mortalidad, la asociación fue más fuerte para el cáncer de recto que para el de colon.
TABAQUISMO Y EL CANCER

El fumar les cuesta a los estadounidenses más de $157 mil millones anuales en atención médica. Esta cifra incluye costos por pérdida de productividad y costos médicos debidos al fumar en los adultos, y además los costos por cuidado médico neonatal.
El tabaquismo, la primera causa prevenible de muerte en nuestra sociedad, causa al menos el 30 por ciento de todas las muertes por cáncer.
El fumar causa casi el 87 por ciento de todos los cánceres del pulmón. El cáncer del pulmón es la primera causa de muerte por cáncer. Erradicar el tabaquismo podría eliminar este tipo de cáncer casi por completo.
Cada año, el humo de segunda mano podría ser responsable por alrededor de 3,000 muertes causadas por cáncer del pulmón en adultos no fumadores y por entre 35,000 y 40,000 casos adicionales de las enfermedades del corazón en no fumadores.6
El cáncer oral es varias veces más frecuente entre usuarios de "snuff" que en los que no lo usan. El riesgo de desarrollar cáncer de la mejilla y las encías es 50 veces mayor en los que usan "snuff" a largo plazo.
Los Centros para el Control de las Enfermedades estiman que se podría ahorrar $157 mil millones en costos anuales de atención médica y productividad perdida al erradicar el uso de productos tabaqueros.
Las mujeres y el cáncer:
Las mujeres tienen un riesgo de uno en tres de desarrollar algún tipo de cáncer durante la vida.

Bibliografía
Mokdad, AH, Marks, JS, Stroup, DF, Gerberding, JL. Actual Cause of Death in the United States, 2000. JAMA 2004; 291:1238-1245

1. MMWR, Vol. 51, No.14, April 12, 2002
2. [NHANES III, 1988-94] CDC/NCHS
3. Flegal KM, et al. JAMA 2002; 288:1723-1727

Dr. Ladines.